No.22014『COVID-19ワクチン治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
1回目で接種した新型コロナウイルス(COVID-19)ワクチンの種類を教えてください。
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
国産ワクチン
その他
未接種
※1回目未接種の方は「未接種」を選択してください。
※
2回目で接種した新型コロナウイルス(COVID-19)ワクチンの種類を教えてください。
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
国産ワクチン
その他
未接種
※2回目未接種の方は「未接種」を選択してください。
※
2回目の新型コロナウイルス(COVID-19)ワクチンを接種した時期を教えてください。または、これから接種予定が確定している方は予定月を選択してください。予定がない方は「予定なし」を選択してください。
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2021(令和3)年3月以前
2021(令和3)年4月
2021(令和3)年5月
2021(令和3)年6月
2021(令和3)年7月
2021(令和3)年8月
2021(令和3)年9月
2021(令和3)年10月
2021(令和3)年11月
2021(令和3)年12月
2022(令和4)年1月
2022(令和4)年2月
2022(令和4)年3月
2022(令和4)年4月
2022(令和4)年5月
2022(令和4)年6月以降
予定なし
※
3回目の新型コロナウイルス(COVID-19)ワクチンは接種済ですか?
はい
いいえ
※
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染歴はありますか?
はい
いいえ
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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名
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姓
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市区町村番地
マンション/ビル名
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連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
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お誕生日
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2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
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1980
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1976
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1971
1970
1969
1968
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1966
1965
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1962
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日
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性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
※
この募集を知った媒体
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ニューイングのホームページ
ニューイングからの手紙
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その他
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