留学生新規入国受付フォーム
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学籍番号
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氏名
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フリガナ
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氏名(アルファベット表記)
※半角英字大文字(64字以内)
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国籍・地域(国名コード)
記入例「JPN」
※半角英字大文字(3字)、
二重国籍者は査証申請する旅券の国籍コードを記入
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生年月日
YYYYMMDD
※数字のみ記入
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性別
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M
F
<
男:M 女:F 不詳:<
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旅券番号
※半角英数大文字。
二重国籍者は査証申請する国籍国旅券番号を記入
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待期期間中の滞在先名
※マンション・アパート名、部屋番号又は宿泊施設名を記入
※指定国・地域からの入国で、ワクチン接種が3回未満の場合は「検疫所が確保する宿泊施設」と記入
※待機が不要な方は「待機なし」と記入
ご自分の待機期間については、以下を参照してください。
厚生労働省「入国後の自宅等待機期間の変更等について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00342.html
※「検疫の宿泊施設で待機対象となっている国・地域」と「自宅等待機期間の変更」の欄を確認してください。
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待機期間中の滞在先住所
※待機が不要な方は「待機なし」と記入
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入国予定日
例「20220325」
YYYYMMDD
※数字のみ記入
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メールアドレス
※学籍番号のメールアドレスを記入
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待機期間終了後の住まいの住所
※マンション・アパート名、部屋番号も記入
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パスポート画像添付(顔写真面)
ワクチン(1回目)を接種しましたか?
接種した
接種していない
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どのワクチンを接種しましたか?(1回目)
コミナティ(COMIRNATY)筋肉注射/ファイザー(Pfizer)
バキスゼブリア(Vaxzevria)筋肉注射/アストラゼネカ(AstraZeneca)/コビシールド(Covishield)
COVID-19ワクチンモデルナ(COVID-19 VaccineModerna)筋肉注射/モデルナ(Moderna)
Janssen COVID-19 Vaccine/ヤンセン(Janssen)
その他 Others
接種していない Not received
※
ワクチン(2回目)を接種しましたか?
接種した
接種していない
※
どのワクチンを接種しましたか?(2回目)
コミナティ(COMIRNATY)筋肉注射/ファイザー(Pfizer)
バキスゼブリア(Vaxzevria)筋肉注射/アストラゼネカ(AstraZeneca)/コビシールド(Covishield)
COVID-19ワクチンモデルナ(COVID-19 VaccineModerna)筋肉注射/モデルナ(Moderna)
Janssen COVID-19 Vaccine/ヤンセン(Janssen)
その他 Others
接種していない Not received
※Janssen COVID-19 Vaccine/ヤンセン(Janssen)は、1回の接種をもって2回分とみなします。接種した場合は1回目と2回目の双方にチェックを入れてください。
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ワクチン(3回目)を接種しましたか?
接種した
接種していない
※
どのワクチンを接種しましたか?(3回目)
コミナティ(COMIRNATY)筋肉注射/ファイザー(Pfizer)
COVID-19ワクチンモデルナ(COVID-19 VaccineModerna)筋肉注射/モデルナ(Moderna)
その他 Others
接種していない Not received
ワクチン接種証明書(もしあれば)
COE(在留資格認定証明書)に記載の交付年月日
※年月日を記入してください(YYYYMMDD)
国籍・地域
例「日本」
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学年
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1年
2年
3年
4年
M1
M2
2022年4月時点での学年を記載
COE(在留資格認定証明書)(もしあれば)
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください