No.22003『認知症の方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。
ご家族またはお近くに認知症の方がいらっしゃる方、または、ご自身が認知症と診断されている方は、以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
以下の〔A〕~〔E〕はご家族またはお近くに認知症の方がいらっしゃる方はあなた様について、ご自身が認知症と診断されている方はご自身についてお答えください。
〔A〕お名前
〔B〕ふりがな
〔C〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔D〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔E〕認知症の方との続柄
以下の〔1〕~〔10〕は認知症の方についてお答えください。
〔1〕ご両親・ご祖父母など血縁者に外国の方やハーフの方など、純粋な日本人ではない方はいますか?
〔2〕アルツハイマー病や認知症と診断されていますか?
〔3〕脳出血・脳梗塞・脳卒中など脳の病気に罹ったことはありますか?
〔4〕意識を失うような頭部外傷や発作、てんかんを起こしたことはありますか?
〔5〕悪性腫瘍(がん)に罹ったことはありますか?
〔6〕次の中で体に装着しているものはありますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
〔7〕身長
〔8〕体重
〔9〕性別
〔10〕年齢
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください