No.21094『目尻のシワ改善美容液試験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
今回の試験は、45歳~60歳の目尻のシワが気になる女性を対象とした試験です。提供する美容液を9週間欠かさず毎日朝晩、目尻にご使用いただき、毎日使用日誌をご記入いただきます。
まずは、都営大江戸線「西新宿五丁目駅」徒歩3分の会場となっている会社へお越しいただき、抗原検査、試験の説明、アンケートにお答えいただき、目周りを洗浄いただいた後、診察、お顔の写真撮影などを行い、ご参加いただく方を選考します(採血はございません)。試験参加後は、経過観察のため約2ヶ月の間に3回お越しいただき、診察、お顔の写真撮影などで経過観察を行います。
1回の所要時間は3時間程度、指定日にご来社いただきます。ご家族やお子様を連れてご来社はできません。
初回の来社時に試験のご参加が決まった場合は、全ての日程(約2ヶ月の間に3回)にご参加いただいたことを確認後に、試験終了月の翌月末の振込で20,000円をお支払い致します。初回の来社時に試験のご参加に至らなかった場合は、参加の翌月末に3,000円分のクオカードを送付いたします。
上記内容を了承される方は、以下【試験参加の流れ】をご確認ください。
【試験参加の流れ】
1.上記内容を承諾された方は、以下〔1〕~〔17〕の質問にご回答いただき応募。
2.応募内容が参加可能と思われる方へニューイングからメールまたは電話。
3.参加条件と参加意思の再確認、ご来社予約日時の確定。
4.ニューイングから予約票を送付。
5.予約日時に来社。アンケート、試験の説明、診察、お顔の写真撮影。
6.試験にご参加いただく方を選考し、ご参加となった場合は目周り用のスキンケア製品をお渡しいたしますので、日頃お使いのスキンケア製品と置換えてご使用いただきます。
上記【試験参加の流れ】を理解された方は、次の〔1〕~〔17〕の質問にご回答いただき応募してください。
〔1〕右の目尻のシワの状態に近いのは、どの写真になりますか?(上記写真をご参照ください。)
〔2〕左の目尻のシワの状態に近いのは、どの写真になりますか?(上記写真をご参照ください。)
〔3〕ご来社可能なグループをお答えください。(1回の所要時間は約3時間です(来社時間は後日調整)。ご家族やお子様を連れてのご来院はできません。) 
※可能なグループ全てにチェックしてください。
〔4〕目の周囲にコラーゲン・ヒアルロン酸注入、ボトックス注射、ケミカルピーリング、レーザー治療、光線療法などの美容的処置を受けたことはありますか?
〔5〕次の中で該当するもの全てにチェックしてください。
〔6〕3ヶ月以内に使用した処方薬、市販薬 、飲み薬、目薬、点鼻薬、貼付剤、塗布薬、漢方薬、頭痛薬、ピル、抗精神薬、睡眠導入剤などがありましたらお教えください。
※3ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
〔7〕過去に大きなご病気・入院・手術・怪我などのご経歴をお教えください。
※過去に大きなご病気・入院・手術・怪我などのご経歴がない方は「なし」とご入力ください。
〔8〕身長
〔9〕体重
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
〔10〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔11〕お名前
〔12〕ふりがな
〔13〕住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
〔14〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔15〕お誕生日
〔16〕性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話又はメールにて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
〔17〕この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください