健康診断予約完了報告専用フォーム

※お名前

姓
名

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

※受診予定日（予約日）

年月日

※派遣先とのシフト調整

受診日が就業日の場合、派遣先への連絡済みです

受診日当日が休業日の方もチェックお願いします

※医療機関名

(記入例：医療法人社団○○会▲▲病院)

※医療機関連絡先

- -

※医療機関からの質問

①会社から受診者の情報を送って欲しいと言われた ②会社から確認の連絡が欲しいと言われた ③特になし

①の場合「備考」欄に、送付先となる医療機関のFAX番号もしくはメールアドレスなどをご記入ください

※注意事項

注意事項を確認しました

1. 全国健康保険協会(協会けんぽ)加入の病院でないと補助の対象となりません。また、全国健康保険協会(協会けんぽ)加入の医療機関で受診されても検診内容の追加(オプション)費用については対象外ですので窓口支払いの必要がございます。
※胃部レントゲンを、バリウムから胃カメラに変更された場合のほか、付加健診、乳がん検診、肝炎ウイルス検査、子宮頸がん検診などもオプションとなります。また、これらのオプションを受診され、自費にて窓口払いされていない場合はご請求させていただきます。

2.医療機関までの交通費は、ご自身での負担となります。
3.医療機関によっては、一旦窓口で料金の立替支払いをしていただく場合がございます。

備考

※個人情報の取扱への同意

同意する

個人情報の取扱はこちら

上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください