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まずはセルフマウスピース矯正が可能か！診断してみましょう！
重ねてお見積り額もお知らせ致します。
【注意】一部のメールアドレスには自動返信メール等届かない場合ががございます。3営業日以内に結果が届かない場合はLINEからご連絡ください。LINE:@glorysmile
または送信するメールアドレスは、customer@glorysmile-jp.com です。受信するよう先に設定をお願い致します
※au softbank icloud のアドレスの方は特に受信設定を先に行ってください。
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2004
2003
2002
2001
2000
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現在のご年齢にチェックをお願い致します。
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返信メールがエラーになる場合が稀にあります。その際、診断結果はショートメールでお知らせ致します。
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市区町村番地
マンション/ビル名
歯型キットを郵送する際に必要です
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
●3営業日以内に結果が届かない場合はLINEからご連絡ください。
●@docomo.ne.jp @i.softbank.jp @ezweb.ne.jp @icloud.com その他一部のメールアドレスには届いことがございます。他のアドレスを登録ください。送信するメールアドレスは、customer@glorysmile-jp.com です。受信するよう設定をお願い致します。
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差し歯をしてますか？
はい
いいえ
●差し歯とは、歯根の内部に土台を立てて、その上にセラミックなどの歯を埋め込む方法です。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番 下の左5番
※
被せ物をしてますか？
はい
いいえ
●被せ物とは、虫歯などにより広い範囲で失われた歯質をおぎなうために全体的にかぶせ、歯を守ります。良く銀色に覆われております。 (セラミック含む)
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番 下の左5番
※
ブリッジをしてますか？
はい
いいえ
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上右6番から8番
※
インプラントはありますか？
はい
いいえ
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上顎右6番 下顎右8番
※
欠損している歯はございますか？
はい
いいえ
何らかの理由で歯が抜けてしまい、ないことを指します。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
※
親知らずはありますか？
上右にあり
上左にあり
下右にあり
下左にあり
ありません
全部あり
■生えている場合でも、埋まっている場合でもありにチェックしてください。
■親知らずがある場所を教えてください。わからない場合はお調べください。8本目が親知らずです。
※
歯周病はありますか？
はい
いいえ
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現在虫歯がありますか？
はい
いいえ
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過去に矯正をやったことがある。
はい
いいえ
その他治療歴/ご質問/お問合せ
ご質問の関しては返信メールでは回答しません。
改めてLINEからご質問ください。
紹介者がおりましたらご入力ください。
インスタグラムからのご紹介の場合はIDをご入力ください。歯科医院のご紹介の場合は医院名を入れてください。
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お支払い方法をお知らせください
銀行振込一括
クレジット/デビットカード一括
デンタルローン分割払い
検討中
・デンタルローンプラス → https://www.surugabank.co.jp/reserved/landing/dentalplus/
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下記該当するものにチェックをお願い致します。
主婦
会社員
経営者/自営
パートアルバイト
大学生
高校生
中学生
その他
複数チェックが可能です。
現在のキャンペーン
学生割10,000円値引き
ペア＆親子割20,000円値引き
Instagmram投稿で5,000円amazonギフト
早割2週間以内のお申込み10,000円値引き
ご希望のキャンペーンがある場合はチェックを入れてください。
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歯の写真をスマホで撮影して添付してください。9枚のご用意を宜しくお願い致します。
※スマホ端末の相性で稀に写真添付ができない場合があります。その場合はLINE登録を行って頂き、LINEからご連絡ください。
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写真1
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上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください
