Glory Smile　無料カウンセリングフォーム
まずはセルフマウスピース矯正が可能か！診断してみましょう！
重ねてお見積り額もお知らせ致します。


【注意】一部のメールアドレスには自動返信メール等届かない場合ががございます。3営業日以内に結果が届かない場合はLINEからご連絡ください。LINE:@glorysmile
または送信するメールアドレスは、customer@glorysmile-jp.com です。受信するよう先に設定をお願い致します
※au softbank icloud のアドレスの方は特に受信設定を先に行ってください。
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歯型キットを郵送する際に必要です
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※インプラントをしてますか？
※インプラントが入っている場合は矯正ができません。
※被せものをしてますか？
かぶせ物とは、虫歯などにより広い範囲で失われた歯質をおぎなうために全体的にかぶせ、歯を守ります。良く銀色に覆われております。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番　下の左5番
※差し歯をしていますか？
差し歯とは、歯根の内部に土台を立てて、その上にセラミックなどの歯を埋め込む方法です。
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上の右6番　下の左5番
※ブリッジをしてますか？
「はい」と答えた方は必ず位置をお知らせください。
例・上右6番から8番
※動かしたくない歯がありますか？
動かしたくない歯がありましたら位置をお知らせください。
例)上右2番3番　差し歯のため動かさないで欲しい。
※現在虫歯がありますか？
※親知らずはありますか？
親知らずがある場所を教えてください。わからない場合はお調べください。8本目が親知らずです。
その他治療歴/ご質問/お問合せ
歯周病などございましたらご記載ください
紹介者がおりましたらご入力ください。
インスタグラムからのご紹介の場合はIDをご入力ください。歯科医院のご紹介の場合は医院名を入れてください。
※お支払い方法をお知らせください
・デンタルローンプラス　→　https://www.surugabank.co.jp/reserved/landing/dentalplus/

※下記該当するものにチェックをお願い致します。
※どちらでGlory Smile をお知りになりましたか？
歯の写真をスマホで撮影して添付してください。5枚のご用意を宜しくお願い致します。

※スマホ端末の相性で稀に写真添付ができない場合があります。その場合はLINE登録を行って頂き、LINEからご連絡ください。

※写真1
※写真2
※写真3
※写真4
※写真5
※写真6
※写真7
※写真8
※写真9
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください