No.21046『歯の生え変わり時期のお子様にご協力いただく臨床研究』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
この臨床研究はもう少しで抜けてしまいそうな乳歯を、自然に抜けてしまう前のタイミングで医療機関にお越しいただき、抜歯していただきます。抜歯した「乳歯」の中にある「歯髄細胞」を専門の施設で培養、加工し研究に活用させていただきます。ご提供いただいた「歯」には医療機関の中で研究用のIDが付与され、歯をご提供くださった個人の情報は外部には一切提供されません。また抜歯の前に医療機関より研究に関する十分な説明を受け、納得した上で同意をしていただきます。納得できない場合には申し出る事で自由に中止できます。抜歯は歯科医により十分な安全性と倫理性を確保しながら麻酔をかけて行います。
上記の事をご了承いただけますか?
歯をご提供いただける事が決まった際には抜歯をする前の段階で、B型肝炎、C型肝炎、HIV等のウイルスをお持ちでないかどうかの血液検査をさせていただきます。これは多くの患者さんの治療に使用することを目的としている再生医療等製品の原料に対して国が定める高い安全性が求められている為であり、一般的な献血でも行われている検査です。
上記の事をご了承いただけますか?
この臨床研究は満7歳~満11歳のお子様が対象ものです。以下の〔1〕~〔10〕は保護者様がお子様についてご入力ください。
〔1〕次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
〔2〕海外渡航歴はありますか?
〔3〕歯科医で虫歯治療をしたことはありますか?
〔4〕今までに罹った大きな病気・入院・手術、現在治療中の病気などがありましたらお教えください。
※今までに罹った大きな病気・入院・手術、現在治療中の病気などがない場合は「なし」とご入力ください。
〔5〕1ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤などがありましたらお教えください。
※1ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
〔6〕過去に治験等の臨床研究に参加したことはありますか?
〔7〕お名前
〔8〕ふりがな
〔9〕お誕生日
〔10〕性別
以下の各項目は、保護者様のことについてご入力ください。
お子様との続柄
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
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今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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