「無菌調剤室共同利用のための無菌調剤室マニュアル」　利用の申し込み

※お名前

フルネームをご記入ください。

※フリガナ

フルネームをご記入ください。

※メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

JACP 会員番号

※所属

薬局その他（以下にご記入ください）

　「所属」でその他とした場合

上記の質問で、「その他」を選択された方、薬局ではないということですが、所属先の名称をご記入ください。

※所属先ご住所

〒 - 住所検索

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

所属先の住所をご記入ください。

薬局に所属の場合

薬局名

フリガナ

薬局ご住所

〒 - 住所検索

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

薬局勤務年数

例）　○年　とご記入ください。

薬局での立場

薬局開設者薬事に関して責任を有する役員（開設者と責任役員が同じであればここをチェック）　エリアマネジャー　管理薬剤師　勤務薬剤師

薬局勤務の方：無菌調剤室もしくはクリーンベンチがある場合、お答えください。

所属、勤務先の薬局に無菌調剤室もしくはクリーンベンチがある場合

共同利用をしている　共同利用をする予定である　今のところ共同利用の予定はないが打診されたら共同利用して良い　その他（自由記入）

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

上記でその他を選択した理由

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

無菌調剤室もしくはクリーンベンチがある場合、地域連携薬局の紹介先として指定されているかどうか

紹介先に指定されている　　紹介先を打診されたら紹介先となって良い　その他（自由記入）

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

上記でその他を選択した理由

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

薬局勤務の方：無菌調剤室やクリーンベンチがない場合、お答えください、

無菌調剤室やクリーンベンチはないが

共同利用するところがあったらお願いしたい紹介先があったらお願いしたい今のところ地域連携薬局の認定を取る予定はない

無菌調剤室やクリーンベンチがない理由（複数回答可）

開設者の意向　無菌調剤の処方箋が来ない　作りたくても薬局が狭くて作れない　その他（自由記載）

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

上記でその他を選択した理由

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

※研修ビデオの活用方法

共同利用の研修のため職員の研修のため　自己の知識習得のためその他（自由記載）

「その他」を選択された場合、以下の記入欄にご記入ください。

上記でその他を選択した理由をご記入ください。

※地域連携薬局や無菌調剤室のことなどについてご意見ください。

※個人情報の取扱への同意

同意する

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