『不眠症の方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
この治験は参加期間中に貸与されるタブレットで、睡眠の状況を毎日入力いただきます。ご自身でタブレットやスマートフォンの操作は可能でしょうか?
布団に入る時刻は何時位ですか?
※週3日以上で該当する時刻をお選びください。
上記で回答いただいた布団に入る時刻の時、起床時刻は何時位ですか?
週3日以上、1時間以上の昼寝をしますか?
以下〔1〕~〔3〕は、ここ2週間以内の不眠症の問題で当てはまるものをお選びください。
〔1〕寝付きの問題について(布団に入って電気を消してから眠るまでに要した時間)
〔2〕夜間、睡眠途中に目が覚める問題について
〔3〕目が覚めるのが早すぎる問題について
あなたの睡眠の質や総睡眠時間についてどのように思いますか?
あなたの睡眠の問題が日中の活動(日中の疲労、集中力、記憶、気分など)を妨げていますか?
他の人が見たら、睡眠の問題があなたの生活の質を妨げている程度はどのくらいだと思いますか?
あなたの現在の睡眠についてどの程度心配していますか?
過去に睡眠衛生指導あるいは不眠症状に対する認知行動療法を受けた経験はありますか?
次の中で現在または予定のあるものにチェックをしてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
睡眠に関するご病気で現在治療中のものがありましたらお選びください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
過去の病歴(精神疾患系含む)・入院歴・手術歴などありましたらお教えください。
※過去の病歴(精神疾患系含む)・入院歴・手術歴などがない方は「なし」とご入力ください。
現在治療中の病気、ケガ、服薬中のお薬やサプリメントなどありましたらお教えください。
※現在治療中の病気、ケガ、服薬中のお薬やサプリメントなどがない方は「なし」とご入力ください。
身長
体重
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
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住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
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今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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