No.18005『健康な40~60歳の男性にご協力いただく栄養食品モニター』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
■スケジュール
◎事前健診: 7/13(火) 8:30集合(所要4時間程度)
◇来  院1: 7/20(火) 8:30集合(所要4時間30分程度)
◇来  院2: 8/17(火) 8:30集合(所要5時間程度)
◇来  院3: 8/31(火) 8:30集合(所要6時間程度)
◇来  院4: 9/ 7(火) 8:30集合(所要2時間程度)
◇来  院5: 9/14(火) 8:30集合(所要2時間程度)
◇来  院6: 9/28(火) 8:30集合(所要4時間程度or7時間30分程度)
◇来  院7:10/19(火) 9:10集合(所要5時間程度)
◇来  院8:10/26(火) 8:30集合(所要6時間30分程度)
上記スケジュール(7/13(火)~10/26(火))の全日程にご来院いただくことは可能ですか?
1年以内の健康診断結果はお持ちですか?
上記『はい』とお答えの方、健康診断結果票(検査票等)に記載された検査の実施日をお教えください。
上記の健康診断結果票(検査票等)に記載されている検査結果のうち、結果の数値が基準値を外れている「項目名」と「結果数値」をすべてお教えください。
(記入例:HbA1cが6.8)
※基準値を外れている項目がない方は「なし」とご入力ください。
飲酒について、該当するものをお教えください。
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
今までに脳、心臓、肝臓、腎臓、呼吸器、胃腸、血液、免疫、神経、泌尿器、生殖器、眼科などの病気・入院・手術などありましたらお教えください。
※今までに大きな病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
1週間以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤などがありましたらお教えください。
※1週間以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
身長
体重
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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