No.21029『55~80歳の方にご協力いただく通院治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。
この治験はおおよそ約4年間に78回のご通院を通して、飲み薬を服用していただき、問診、血液検査、尿検査、血圧、脈拍、身長、体重、MRI検査などの様々な検査を定期的に行います(検査代は無料です)。
また、治験参加することにより時間的な拘束や交通費の負担などを金銭で軽減するという考えで、治験ご参加者様には医療機関より負担軽減費が支払われます。
以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
この治験のご参加をご希望されているあなた様の日常生活を把握し、普段の様子や健康状態などの変化に気づくことができる方をお教えください。
配偶者
子
孫
ご親戚
ご友人
その他
該当する人は誰もいない
※該当する方、全てにチェックしてください。
※
次の中に該当するものはございますか?
日本国籍を持っていない
外国人・ハーフ・クォーターである
健康保険証を持っていない
生活保護を受給している
認知症と診断されたことがある
75歳よりも前に認知症の発症を診断された血縁者がいる
うつ病等の精神疾患にかかったことがある
脳の病気やてんかん発作を起こしたことがある
悪性腫瘍やがんになったことがある
歯科または耳内インプラントをしている
磁石で接着する入れ歯をしている
脳動脈瘤クリップ・コイル、心臓ペースメーカーを装着している
頭蓋内・眼窩内に金属片がある
タトゥー、刺青がある
PET検査または脳脊髄液採取の検査をしたことがある
平日の来院は難しい
上記に該当するものはない
※該当するもの全てにチェックしてください。
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連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
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性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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この募集を知った媒体
ニューイング会員向けメール
ニューイングのホームページ
ニューイングからの手紙
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