No.21026『お顔にニキビがある方にご協力いただく治験』資料請求フォーム
この度はニキビ治療の新たな薬剤の治験にご参加をご希望いただきありがとうございます。試験概要は以下の通りです。
[ご参加いただける方]
・12歳~49歳の方
 ※未成年者は初回保護者と来院、
  参加にあたっては保護者の文書同意が必要です。
・お顔に赤いニキビが11個以上ある方
・重篤な治療中の疾患がない方
・妊娠中、授乳中ではない方
・4ヶ月以内に他の臨床試験に参加していない方
※その他条件有
[通院スケジュール]
◇約3ヶ月半の間に8回程度
[実施医療機関所在地]
・東京都・埼玉県・千葉県・大阪府・兵庫県
ご指定の治験実施医療機関へ約3ヶ月半の間に8回程度の通院が可能な方は、以下の各項目に入力し、治験参加にあたっての必要な資料(無料)を請求してください。(このフォームは資料請求フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ニキビでお悩みの未成年のお子様をお持ちの保護者様が資料請求(無料)することも可能です。
あなたとニキビ治験参加希望者との関係をお教えください。
「ニキビ治験参加にあたっての必要な資料」は何部必要ですか?
以下の〔1〕~〔7〕にあなた(資料請求者)の情報をご入力ください。資料を郵送いたします。(無料)
〔1〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔2〕お名前
〔3〕ふりがな
〔4〕住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
〔5〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔6〕お誕生日
〔7〕性別
只今ご入力いただいた内容へ、ニキビ治療の新たな薬剤の治験参加にあたっての必要な資料を郵送致します。(無料)
資料が到着しましたら、すぐに開封し[ニキビ治験へご参加を希望される方へのご案内]をご一読いただき、[ニキビ治験への参加希望応募用紙]に全てご記入いただき、返信用封筒をご利用の上、ニューイングへ返送してください。
応募用紙のご回答に不明な点があったり、治験参加条件に合致していない場合、またその他お尋ねしたい事があった場合などはニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール(受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願い致します。)》からとなります。
『ニキビ治験』にご参加いただける可能性がある方には、直接治験実施医療機関の治験コーディネーターから初回来院のご案内の連絡があります。また場合によってはあなたの症状などを詳しくお伺いし治験への参加条件について再度確認させていただきます。
また、定員に達した場合は予告なしに募集終了となり、あらためてのご連絡はいたしませんので、予めご了承ください。また応募用紙を受領させていただいた後のご案内は連絡が早くついた方からの優先となりますので、[ニキビ治験への参加希望応募用紙]を返送された後は、電話もしくはメールの着信にご注意いただき、連絡がつきやすい状況でいらしていただくことをお願い致します。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください