JFIE高校生留学プログラム選考願書
※渡航希望時期
複数選択可
※希望プログラム
※希望留学先国（第1希望）
※希望留学先国（第2希望）
交換留学でアメリカを希望の場合
複数選択可
出願者の情報をご入力ください
※出願者氏名
姓
名
※フリガナ
姓
名
※パスポート記載の英字名
姓
名
※生年月日
年 月 日
※国籍
二重国籍の方は併記をお願いいたします。
※性別
※出願者顔写真
・帽子やヘアバンドなどにより頭部が隠れていないこと
・背景がないもの
・色付きの眼鏡やサングラスを付けていないこと
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お申し込みいただきましたら、こちらのアドレスに「sf@secure-cloud.jp」のアドレスより申込受付完了のメールをお送りいたします。もし届かない場合はメール設定や迷惑メールフォルダのご確認をお願いいたします。
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
現在お住まいの住所をご入力ください。
（寮滞在の場合は寮の住所）
※携帯電話番号
- -
本人が携帯電話を持っていない場合は、連絡のつきやすい保護者の携帯電話番号をご入力ください。
保護者の情報をご入力ください。
＊主な連絡先となる保護者の方の情報をご入力ください。
※保護者名
姓
名
※出願者との続柄
※携帯電話番号
- -
自宅電話番号
- -
※保護者メールアドレス
住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
出願者住所と異なる場合のみご入力ください。
※家族構成
1行に1名ずつ「氏名・続柄・職業（団体・会社名・職責・職種等、学生の場合は学校名・学年等）」を具体的にご入力ください。
例、留学太郎・父・OX会社 営業 部長
在籍校についてご入力ください。
※学校名
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
※学年
※留学について相談した先生のお名前
出願前に必ず学校の先生に伝えてください。
出身中学についてご入力ください。
＊現在中学生の方は入力不要です。
学校名
正式名称でご入力ください。
『学校名・コース』をご入力ください。
海外渡航歴についてご入力ください。
※海外渡航歴
『渡航先・渡航時期及び期間・渡航目的』をご入力ください。ない場合は、『なし』とご入力ください。
　例、中国・2014年4月より3年間・親の駐在
　　　アメリカ・2017年7月、1週間・家族旅行
　　　イギリス・2019年8月、2週間・ホームステイ
健康状態についてご入力ください。
※アレルギー・既往症等はありますか？
アレルギー・既往症の詳細
※中学校及び高校の各学年において、1学年間で8日以上欠席したことがありますか？
欠席日数及びその理由
例、高校1年次・10日間・入院のため
奨学金について
※奨学金申請の希望有無
ご希望の方にはプログラムの選考後、募集要項をお送りいたします。
選考料の振り込みについて
選考料のお振込を証明するものを添付ください。
（ATM振込の場合は利用明細書、ネットバンクの場合は振込完了画面など。）
＊後日の提出でも問題ございません
優遇制度対象者の方は該当箇所をご選択ください
成績証明書／出欠席の状況がわかる書面
通知表／成績証明書を映したものをご提出ください。
中学校1年次から現在までのものが必要となります。
中学1年次
成績と出欠記録がわかるページを写したもの
中学2年次
成績と出欠記録がわかるページを写したもの
中学3年次
成績と出欠記録がわかるページを写したもの
高校1年次
成績と出欠記録がわかるページを写したもの
高校2年次
成績と出欠記録がわかるページを写したもの
※高校留学を志した理由、動機、目的について
500文字以上でご入力ください。
※高校卒業後の進路の希望（大学で学びたいこと、希望する職業）について
250文字以上でご入力ください。
※趣味、特技、スポーツ・クラブ活動、委員会活動、社会奉仕活動について
250文字以上でご入力ください。
出願の最終確認
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しましたので、JFIE留学プログラムに出願いたします。
※出願者氏名
姓
名
私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分に理解し納得しましたので、出願者がJFIE留学プログラムに出願いたします。
※申し込み承諾保護者氏名
姓
名
アイエスエイプライバシーポリシーについて
ISAのプライバシーポリシーについては弊社ホームページをご参照ください。
https://www.isa.co.jp/privacy/

なお、本プライバシーポリシーへの同意が出願の条件となります。
※アイエスエイプライバシーポリシーへの同意
※JFIE高校生留学プログラムを何で知りましたか？
アイエスエイからの案内について
ご出願の方には国内における様々な英語研修プログラムや、海外研修、海外大学進学情報、セミナー、留学生受け入れプログラムなどのご案内を不定期でお送りさせていただいております。
送付を希望しない場合は以下にチェックをお願いいたします。
お申込み完了後、JFIEホームページに移動いたします。ご登録いただいたメールアドレスに受付内容をお送りさせていただきますので、内容をご確認くださいませ。万が一メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡をお願いいたします。
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