< 救急病棟ご希望受付 >
<ご希望される方へ ご確認ください>

お申込み完了後、自動返信メールが送信されます。

もし自動返信メールが届かない場合は
迷惑メールBOXもご確認いただけますと幸いです。

自動返信メールの後、
お申込み後、症状を確認いたしまして、
1週間~2週間ほどで、救急病棟にてご入院ができますかどうか、またご案内を
お送りさせていただきます!
どうぞよろしくお願いいたします。

--------★救急病棟について★--------

現在、ご入院をお待ちいただいている順(グループ順・エステ受付もお申込み順)に、
救急病棟へご案内いたします。
(※症状により救急病棟でご入院いただくことが難しい場合もございます)

新規で救急病棟にお申込みいただいた患者様に先に順番が回ってくることはございません。

また、ただいまお並びいただいている患者様の順番が前後することはありません。
ご安心くださいませ。


--------★ご確認ください★--------

・ICU受付・一般病棟でお待ちの方は症状により救急病棟にご入院ができない場合がございます。

・植毛治療をご希望の方は染色が必要になる場合がございますので一般病棟、ICU病棟での治療となります。

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氏名
氏名(カナ)
患者さまのお名前(お1人目)
患者さまのお名前(お2人目)
※お2人いらっしゃる方は、こちらにお2人目のお名前をご記入ください。
電話番号
- -
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お申込みされている受付・グループ名
お申込みされているご家族の受付および
グループ名をお選びくださいませ。
ご不明になられた場合は、わからないを選択くださいませ。
救急病棟ご希望の方の患者さま数
患者さまのご年齢
ご希望後のご連絡にかんしまして
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こちらのフォームをお送りいたしました後、
1週間~2週間以内に、救急病棟のご案内ができますかどうか、
メールにてご返信させていただきます(*^^*)

救急病棟の場合も、通常通り順番をお待ちいただき、
順番がまいりましたらご予約のご案内させていただきます。

ご予約制となっておりますので
ご予約なしの治療はお受け出来かねます。

ご了承くださいませ。
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患者さまの今現在のお写真
※添付できる画像の拡張子は、jpg・jpegのみです。添付でいない場合は拡張子をご確認下さいませ。
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上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください