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【特典】本年度はご入会金のみで会費は無料となっております。
入会金お支払い後、2027年3月までの会員向けセミナーをすぐに受講していただけます。

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入会申し込み受領後送られる、自動返信のメールに「振込先銀行口座」「クレジット決済先」を記載しております。自動返信受信後、お支払い手続きをお願いいたします。
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商品名 単価 注文数 小計
薬局会員 入会金 30,000円 名 0円
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