No.21002『健康な16~26歳の男性にご協力いただく来院10回の治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
この治験は性感染症の予防ワクチンであることからご参加いただく方の性交渉の状況を確認させていただく必要があります。
ここで言う性交渉とは陰茎を相手方の膣又は肛門に挿入する行為の他、口腔性交(いわゆるオーラルセックス)も含みます。
また、この治験の特性から性交渉の相手が女性の方の募集と性交渉の相手が男性の方の募集をしています。
性交渉についてお教えください。
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
現在使用している飲み薬・塗り薬・貼り薬・目薬・漢方薬などがありましたらお教えください。
※現在使用しているお薬がない場合は「なし」とご入力ください。
現在使用しているサプリメント・栄養ドリンクなどがありましたらお教えください。
※現在使用しているものがない場合は「なし」とご入力ください。
過去に大きなご病気・入院・手術などがありましたらお教えください。
※過去に大きなご病気・入院・手術などがない方は「なし」とご入力ください。
ご応募いただく方が未成年の場合、保護者(親または法定代理人)の同意も必要となりますので、以下〔1〕~〔3〕に保護者の情報を、下線以下は本人の情報をご入力ください。
成人(20歳以上)の方は下線以下に本人の情報をご入力ください。(〔1〕~〔3〕の入力はいりません。)
〔1〕保護者のお名前
〔2〕ご応募いただく未成年の方との続柄
〔3〕保護者の連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください