No.20075『ドライアイの症状を有する方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
この治験は、治験薬(点眼薬)を1日4回点眼いただき、貸与されるiPadで毎日ドライアイ関連の症状や、薬の使用状況等を入力いただきます。ご自身でタブレットやスマートフォンの操作ができない方はご参加いただけません。また、コンタクトレンズを使用している場合は、約2ヶ月間コンタクトレンズがご使用できません。よろしいでしょうか?
視力について該当するものをお教えください。
※メガネ・コンタクトレンズは所有のものを装着した場合の視力をお答えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
半年以上前から左右両目に感じている症状について該当するものをお教えください。 
※該当するもの全てにチェックしてください。
ドライアイの症状はどのような時に感じるか、最も近いものをお選びください。
ドライアイの症状が気になる頻度はどのくらいですか?最も近いものをお選びください。
ドライアイや眼について該当するものをお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
3ヶ月以内に使用した目薬のお名前をお教えください。
(記入例:ジクアス点眼液3%、グラナテック点眼液0.4%、市販の目薬スマイルコンタクト)
※3ヶ月以内に使用した目薬がない場合は「なし」とご入力ください。
目の手術について該当するものをお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
次の中に該当するものはございますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
花粉症などのアレルギー症状に対するお薬(飲み薬・目薬・点鼻薬などを含む)や治療についてお教えください。
過去に大きなご病気・入院・手術・骨折などがありましたらお教えください。
※過去に大きなご病気・入院・手術・骨折などがない方は「なし」とご入力ください。
3ヶ月以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤・ピル・抗うつ剤・睡眠導入剤・インスリン・吸入薬などがありましたらお教えください。
(記入例:ゼチーア錠25mg朝1錠、タケプロンOD錠朝1錠、モーラステープL40mg毎日)
※3ヶ月以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
メールアドレス
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マンション/ビル名
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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