みらいへ事前健康調査票
※乗船日
年 月 日
※お名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
※ローマ字
姓
名
※性別
※生年月日
年 月 日
※ご年齢
※血液型
※身長
※体重
※泳力
※乗船中の緊急連絡先
姓
名
※ふりがな
姓
名
※緊急連絡先電話番号
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※現在治療中の病気や通院中のケガはありますか？
「はい」とお答えの方は、具体的な病名やケガの箇所を記入してください。
※過去に大きな病気や手術、ケガをしたことがありますか？
「はい」とお答えの方は、いつ頃また病気やケガの名称を記入してください。
「はい」とお答えの方、その病気やケガは完治していますか？
※運動制限がありますか？
「はい」とお答えの方は、制限について具体的にご記入ください。
※食物アレルギー、またはアレルギー疾患はありますか？
「はい」とお答えの方は、具体的な食品名やアレルギー症状をご記入ください。
女性の方　現在妊娠中ですか？
その他、申告しておきたい症状や不安な点などありましたらご記入ください。
※みらいへ　乗船経験
「あり」とお答えの方は、最終乗船日をご記入ください。
※最終乗船日が不明の方は××××年○○月頃とご記入ください。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※個人情報の取扱への同意
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