No.20062『健康な20~55歳の男性または女性にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
喫煙状況(巻きたばこ、パイプ、葉巻、噛みたばこ、電子たばこ、ニコチンパッチ又はニコチンガム等も含む)をお教えください。
3年以内に喫煙した
3年以上前から喫煙していない
今まで一度も吸ったことがない
※
次の中に該当するものはございますか?
日本国籍を持っていない
外国人・ハーフ・クォーターである
健康保険証を持っていない
顔写真付きの身分証明書を持っていない
生活保護を受給している
刺青やタトゥーがある(大きさ問わず)
2ヶ月以内に予防接種を受けた
〔女性の方のみ〕現在、妊娠中、授乳中、または妊娠している可能性がある
眼科、歯科医を含め、継続的に病院に通院している
お薬、食べ物でアレルギーが起きたことがある
季節性のアレルギーがある
通年性のアレルギーがある
網膜剥離や黄斑変性などの眼科疾患にかかったことがある
自己免疫疾患や免疫不全症にかかったことがある
今までにうつ病等の精神的な疾患にかかったことや、幻覚や妄想があり医療機関にかかったがある
今までに自殺をしようと行動を起こしたこと、またはここ半年位の間で自殺をしたいと思ったことがある
HIV(エイズ)、B型肝炎、C型肝炎、梅毒、ヒトT細胞白血病ウイルス1型などなんらかの感染症にかかった
ことがある
3ヶ月以内に輸血を受けた
血圧が高いと指摘されたことがある
不整脈や心電図の異常を指摘されたことがある
4ヶ月以内に他の治験に参加して、治験薬の投与や治験機器を使用した
上記に該当するものはない
※該当するもの全てにチェックしてください。
※
過去に大きなご病気・入院・手術・怪我・骨折などのご経歴をお教えください。
※過去に大きなご病気・入院・手術・怪我・骨折などのご経歴がない方は「なし」とご入力ください。
※
1週間以内に使用した処方薬・市販薬・飲み薬・目薬・貼付剤・塗布薬・漢方薬・サプリメント・ビタミン剤などがありましたらお教えください。
※1週間以内に使用したものがない場合は「なし」とご入力ください。
※
身長
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140cm以下
141cm
142cm
143cm
144cm
145cm
146cm
147cm
148cm
149cm
150cm
151cm
152cm
153cm
154cm
155cm
156cm
157cm
158cm
159cm
160cm
161cm
162cm
163cm
164cm
165cm
166cm
167cm
168cm
169cm
170cm
171cm
172cm
173cm
174cm
175cm
176cm
177cm
178cm
179cm
180cm
181cm
182cm
183cm
184cm
185cm
186cm
187cm
188cm
189cm
190cm
191cm
192cm
193cm
194cm
195cm
196cm
197cm
198cm
199cm
200cm以上
※
体重
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35kg以下
36kg
37kg
38kg
39kg
40kg
41kg
42kg
43kg
44kg
45kg
46kg
47kg
48kg
49kg
50kg
51kg
52kg
53kg
54kg
55kg
56kg
57kg
58kg
59kg
60kg
61kg
62kg
63kg
64kg
65kg
66kg
67kg
68kg
69kg
70kg
71kg
72kg
73kg
74kg
75kg
76kg
77kg
78kg
79kg
80kg
81kg
82kg
83kg
84kg
85kg
86kg
87kg
88kg
89kg
90kg
91kg
92kg
93kg
94kg
95kg
96kg
97kg
98kg
99kg
100kg以上
※1ヶ月以内に測定した空腹時体重をお教えください。
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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お名前
姓
名
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ふりがな
姓
名
※
住所
〒
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鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
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連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
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お誕生日
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2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
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1980
1979
1978
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1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
年
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日
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性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
※
この募集を知った媒体
ニューイング会員向けメール
ニューイングのホームページ
ニューイングからの手紙
お知り合いからの紹介
Face book
twitter
instagram
その他
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