出張講座依頼／まつもとユニバーサルデザイン研究会
※団体名／学校名
※クラス名など
※ご担当者（お名前）
姓
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※ご担当者（お名前）ふりがな
姓
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※担当者：メールアドレス
講義依頼（第一希望）
講義依頼（第二希望）
希望する時期や日時
受講人数（概算）
その他備考
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