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お通いの学校名
高卒生は卒業した学校名をご入力ください。
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受講コース
小学コース（少人数制）
中学コース（少人数制）
プライベートコース（小6～高3・1対1個別）
中学入学前コース
教室（グループレッスンの方）
廿日市教室
鈴が峰教室
南観音教室
プライベートレッスンの方はチェックの必要はありません。
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曜日（週2回の方は2つを選択ください）
月
火
水
木
金
土
日
週2回の方は2つの曜日を選択ください。
ご紹介者名
当スクールにお通いの方からのご紹介の場合はご紹介者名をご記入ください。
特記事項
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