認定がん医療ネットワークナビゲーター制度実地見学申請書
一般社団法人日本癌治療学会
がん診療連携・認定ネットワークナビゲーター委員会委員長殿
※認定がん医療ネットワークナビゲーター認定番号
※名前
姓
名
※ふりがな
姓
名
※性別
※生年月日
年 月 日
※資料送付先
※宛先
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※電話番号
- -
※メールアドレス（携帯メール以外推奨）
確認のためもう一度入力してください。
※最終学歴
資格
※職業
職業でその他と回答された方はご記入ください。
※所属ネットワーク
（地域医療ネットワークの定義）
第14条　医療機関、非医療関係に関わらず、がん患者と関わりを持っている施設もしくは組織
　(1)特定の治療法、代替療法、健康食品等を推奨する団体の運営者又は個人でないこと
　(2)特定の政治団体、宗教団体を支持する団体の運営者又は個人でないこと
　(3)倫理的に適切な活動をしていると認められる団体であること
勤務先・所属団体
所属ネットワークと同じ場合は入力は不要です。
※希望実地見学施設
※希望実地見学期間
例　2019年○月○日〜2019年○月○日　
秘密保持に関する誓約書
私は、実地見学を行うにあたり、以下の事項を遵守することを誓約いたします。

１ 実地見学者は、正当な理由がない限り、利用者に対する情報提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。

２ 実地見学者は、この守秘義務は契約終了後も同様です。
※回答
見学同意書
私は、貴学会の認定がん医療ネットワークナビゲーターの実地見学（以下「実地見学」という）を受けるにあたり、以下のことに同意いたします。

１．実地見学中は、諸規則を遵守し、実地見学指導者に従う。　　　

２．実地見学中に知りえた情報については厳重に管理し、他に漏洩しない。

３．見学に関する報告書を作成して提出する。

4．上記に記載された事項のほか、認定見学施設より受けた指示については、これを守る。
※回答
※健康診断書または健康診断証明書
下記のいずれかを提出してください。
・一般の方は健康診断書（３ヶ月以内に受けたもの）
・医療機関で就労の方は健康診断証明書（別途用紙あり）
※在籍証明証
地域がん医療ネットワークに所属していることの証明書
コミュニケーションスキルセミナーに代わりうるセミナー・研修等の修了証明書のコピー
推薦書
がん診療連携病院ですでにがん相談員として就労されていて、がん相談支援センター相談員継続研修認定取得コース・継続研修認定更新コースを修了されている方は、所属施設の推薦により、実地見学を免除します。
＊書式は日本癌治療学会ホームページより入手し、記載後添付してください。
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
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