メディカルチェックシート
乗船日
例:2019年1月1日
お名前
ふりがな
ローマ字
性別
生年月日
ご年齢
血液型
身長
体重
泳力
乗船中の緊急連絡先
ふりがな
緊急連絡先電話番号
- -
現在治療中の病気や通院中のケガはありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的な病名やケガの箇所を記入してください。
過去に大きな病気や手術、ケガをしたことがありますか?
「はい」とお答えの方は、いつ頃また病気やケガの名称を記入してください。
完治した
運動制限がありますか?
「はい」とお答えの方は、制限について具体的にご記入ください。
食物アレルギーはありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的な食品名をご記入ください。
食物以外でアレルギー疾患はありますか?
「はい」とお答えの方は、具体的なアレルギー症状についてご記入ください。
女性の方 現在妊娠中ですか?
その他、申告しておきたい症状や不安な点などありましたらご記入ください。
みらいへ 乗船経験
「あり」とお答えの方は、最終乗船日をご記入ください。
※最終乗船日が不明の方は××××年○○月頃とご記入ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください