No.19005『足の親指に巻き爪のある方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
この治験は、足の親指に巻き爪のある患者さんにご協力いただき、ワイヤー製の爪矯正器具の装着し、開発中の爪軟化剤を塗ったときの、お薬の有効性と安全性の評価、血液中の薬物濃度を確認します。
巻き爪が両足もしくは片足にあるかによってご協力いただける治験のタイプが異なります。
〔通院タイプ:約2週間の間に4回の通院〕両足または片足の親指に巻き爪のある方が対象
〔入院タイプ:約1週間の間に入院1泊2日と2回の通院〕両足の親指に巻き爪のある方が対象
両足もしくは片足にある(巻き爪の状態等も含む)ことにより、参加を希望している治験タイプ(上記参照)のご希望に添えない場合がございますが、よろしいでしょうか?
足の親指に巻き爪はありますか?
足の爪の写真をお撮りいただき、メールに添付してお送りいただくこと(後日、医療機関より依頼されます。)はできますか?
巻き爪以外の足の爪(足の指すべて)の病気(陥入爪(かんにゅうそう)、爪白癬、爪乾癬、鉤弯症(こうわんしょう)、厚硬爪甲(こうこうそうこう)など。)について該当するものをお教えください。
次の中に該当するものがあればお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
次の中に該当するものがあればお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
現在通院治療中の病気、使用しているお薬名や商品名と使用頻度をお教えください。
(記入例:高血圧、アトルバスタチン5mg朝1錠。
     腰痛、モーラスパップ60mg腰の痛みのある時のみ)
※ご病気や使用中の薬剤がない方は「なし」とご入力ください。
過去に大きなご病気・入院・手術・怪我などのご経歴をお教えください。
※ご経歴がない方は「なし」とご入力ください。
参加期間中は以下のことをお守りいただきます。
・足の親指に負担がかかるような運動の禁止
・窮屈な靴(ハイヒールなど)の着用の禁止
・ストッキングなど足の指に負担がかかる服装の禁止
・足の爪に対する化粧品やケア商品(ペディキュアなど)の使用の禁止
・卵子、精子の提供、血の提供(献血・供血)の禁止
・性交の禁止もしくは医師の指導に基づき適切な避妊を行う
上記に承諾いただけますか?
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只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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