No.18098『がぜ薬モニター』ご説明&応募フォーム
ご説明
風邪をひいたかな?と思ったら風邪薬(市販薬)のモニターに参加しましょう!           
モニター期間は4日間(3日間の場合もあり)!1日目と3日目or4日目の来院2回!その間飲み薬を毎食後9回分服用!
(※モニター期間・2回目の来院日が症状や医療機関の診療日により変更になることもございます。)
協力費は1回の来院ごとに\10,000!
参加のチャンスは発症から72時間以内!
モニター参加の為の検査を受けるまでの流れを事前にチェック!!
【モニター参加の為の検査を受けるまでの流れ】
1.風邪をひいたかな?と思ったらモニター応募フォームに入力して送信
2.ニューイングからの電話で体調などをチェック
3.医療機関のコーディネーターからの電話で体調チェックと来院予約
4.モニター実施医療機関へ来院しモニター参加の為の検査⇒検査に合格したらその日からモニター開始
【モニター応募の条件】
・祖父母の代からすべての方が日本国籍を持つ12歳以上の日本人男性または女性
 ※未成年の方は保護者の方の文書同意が必要です。
・風邪をひいたかな?と感じてから72時間以内にモニター実施医療機関に来院でき、その日を1日目とし3日目or4日目(症状や医療機関の診療日により来院日が変更となることもございます)に2回目の来院ができる方
・女性は妊娠中や授乳中ではない方、妊娠の可能性がない方
・今回風邪をひいたかな?と思ってから、風邪薬(市販薬、処方薬、漢方薬等)、トローチ、うがい薬、痛み止めや解熱剤などを一切使用しておらずモニター参加終了までモニター提供される薬以外の薬を使用しない事が約束できる方
・モニター期間中、車の運転や機械の操作をしない方
・モニター期間中アルコールを摂取しない方
・健康保険証を持参できる方
・生活保護を受けていない方
【モニターに応募できない方】
・熱が38度以上ある方
・現在アレルギー性鼻炎の症状がある方
・気管支喘息又は喘息性のセキやタンがでる方
・薬物アレルギーがある方
・抗HIV薬のシドブシン(レトビル等)を投与している方
・モニター参加の検査の前72時間以内に風邪の症状に効能がある薬剤、又は睡眠薬を使用した方
・重篤な血液疾患、呼吸器疾患、心疾患、肝疾患、腎疾患がある方
・緑内障、甲状腺機能障害、アスピリン喘息、消化器疾患、前立腺肥大症、糖尿病、高血圧、肥満症の方
・30日以内に治験薬の投与を受けた方、現在治験に参加中の方
応募フォーム
風邪をひいたかな?と思ったら〔1〕~〔19〕の質問にご回答いただき応募してください。
〔1〕風邪をひいたかな?と思った日をお教えください。
〔2〕風邪をひいたかな?と思った日の大体の時間をお教えください。
〔3〕上記〔1〕〔2〕の日時より72時間以内に行く事ができ、尚且つその日を1日目として3日目or4日目(症状や医療機関の診療日により来院日が変更となることもございます)に同じ医療機関に2回目の来院をします。参加可能な医療機関にすべてチェックしてください。
※但し車やオートバイでの来院は不可。徒歩又は公共交通機関利用のこと。
〔4〕来院時に熱が38度以上の場合は参加できません。現在熱は何度ありますか?
〔5〕現在感じている風邪の症状で該当するものすべてにチェックしてください。
〔6〕【モニター応募の条件】にすべて該当しますか?
〔7〕【モニターに応募できない方】に該当する項目はなかったですか?
〔8〕このモニターは保険診療で実施します。通常の風邪で医療機関にかかった時と同じように初診料(1,200円程度)と再診料(700円程度)の自己負担分をお支払いいただきます。交通費も自己負担です。またモニターに関係のない診療を受けた場合も自己負担分が発生します。
上記〔8〕に承諾いただけますか?
〔9〕来院時のインフルエンザ検査で陽性、偽陽性となった場合はモニターに参加することができません。
上記〔9〕に承諾いただけますか?
〔10〕次の場合は協力費が支払われない事や検査を受けずにお帰りいただく場合があります。モニター参加に同意しなかった、モニター参加を辞退した、問診でモニターの参加条件に合っていないことがわかった、モニターの為の検査を拒否した、電話確認の際の申告内容に誤りがあった又は虚偽があった。その他、実施医療機関でモニター参加が不適切だと判断された場合など。
上記〔10〕に承諾いただけますか?
〔11〕ご応募メールを送信していただいた後、ニューイングから電話が入ります。但し、ニューイングの営業時間は平日の9時~18時です。
この時間内に電話連絡がつかない場合は72時間以内の来院が不可能となりモニター参加ができない場合があります。
また医療機関の都合で休診となる場合やその他様々な理由でモニター参加ができない場合がある事をご了承ください。
またこのモニターへの参加はご自身(※未成年の場合は保護者)の責任のもとでご検討ください。このモニターへの参加に係る事が原因で適切な治療を行なわなかった場合に起きた病状の悪化、事故等、あらゆる不利益に関してニューイング、実施医療機関、試験依頼者は一切責任を負いませんので予めご了承ください。特にモニター参加前の体調につきましては必ず自ら管理していただき、必要に応じてモニター参加を中止し適切な治療を受けるようにしてください。
上記〔11〕に承諾いただけますか?
〔12〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔13〕お名前
〔14〕ふりがな
〔15〕住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
〔16〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔17〕お誕生日
〔18〕性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
〔19〕この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください