<別添5>JSCTR認定 がん臨床研究専門職認定更新申請書
基本情報
認定番号
例)O17-0000
名前(漢字)
例)日本 太郎
名前(フリガナ)
例)ニホン タロウ
名前(ローマ字)
※認定証に記載されます。半角英字、頭文字を大文字でご入力ください。
例)Taro Yamada
生年月日
性別
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連絡先情報
送付先
※ドロップダウンリストから選択してください。
※認定証の送付先になります。
 審査中に変更がある場合は、事務局までご連絡ください。
所属先名
例)一般社団法人 日本臨床試験学会
所属部署
所属機関(業種)
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現在の職務領域
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住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
メールアドレス
会員番号
例)M0000
※Mから始まる学会の会員番号をご入力ください
認定更新ポイント
がん領域(40ポイント以上)
認定更新ポイント
臨床試験等(20ポイント以上)
認定更新ポイント
※合計60ポイント以上
がん臨床研究専門職認定取得ポイント報告書
※https://www.j-sctr.org/nintei/index.htmlの別添7を記入の上、添付してください。
※ファイルの添付は一部モバイル端末では非対応です。
研修の参加証等
※複数の場合はzip等でまとめて添付をお願いします
※別途事務局までメールで送付でも構いません
備考・事務局連絡欄
※認定取得時(前回更新時)から苗字の変更等、情報の変更・更新がある方はこちらに記載をお願いいたします。
※取得させていただいた個人情報について、
①本法人の会員管理に限り利用させていただきます。
②情報の漏洩、減失がないよう安全管理措置を講じます。
③第三者への提供は一切いたしません。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください