No.18091『健康な20~34歳の女性にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
参加期間中(2019年1月から5月頃まで)、東京都内医療機関へ2~3日おきの来院と入院(2泊×1回)をしていただきます。治験を優先してスケジュールを組んでいただけますか?
ご自身と直接血がつながっているご両親とご祖父母にハーフやクォータの方はいない、日本国籍をお持ちの日本人の方ですか?
有効期限内の健康保険証をお持ちですか?
生理は25日~38日の周期で定期的にありますか?
最近の生理開始日
2回前の生理開始日
3回前の生理開始日
次の婦人科検査をしたことはありますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
ホルモン製剤を使用したことはありますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
治験や臨床研究、医療機器・健康食品等のモニターで、現在お申込み中、ご参加中、結果を待っているものはありますか?
治験や臨床研究、医療機器・健康食品等のモニターの参加歴を教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
喫煙状況(電子タバコ、水タバコ(シーシャ)を含む)をお教えください。
参加期間中(2019年1月から5月頃まで)は、お酒・アルコール類、一般用医薬品、サプリメント、生薬、漢方薬、グレープフルーツ、及びそれを含有する食品の接種を控えていただきます。よろしいでしょうか?
現在使用しているものをお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
上記回答のお薬名や商品名と使用頻度をお教えください。
※使用していない方は「なし」とご入力ください。
過去に大きなご病気・入院・手術などのご経歴をお教えください。
※ご経歴がない方は「なし」とご入力ください。
身長
体重
※1ヶ月以内に測定の空腹時体重を教えてださい。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
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住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
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今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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