No.18052『認知症の方にご協力いただく治験』応募フォーム
ご家族またはお近くに認知症の方がいらっしゃる方、または、ご自身の認知機能が気になる方は、以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
後日ニューイングより以下の〔1〕~〔5〕にご入力された方へご連絡させていただきます。
〔1〕お名前
〔2〕ふりがな
〔3〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔4〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔5〕連絡がつきやすい時間帯
※該当するもの全てにチェックしてください。
上記〔1〕~〔5〕へご入力いただいた方へニューイングのオペレーターが電話を致します。
正式なご参加条件等はその際に確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください