No.18082『健康な20~39歳の男性にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。この治験は「医学ボランティアの会JCVN」からの依頼で募集しています。ご入力いただいた内容は「医学ボランティアの会JCVN」にすべてお伝えします。ご同意いただける方は、以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
この治験のスケジュールは下記の通りとなります。日曜日の来院日はございません。
事前健診2回目以降の日程はグループ毎共通となります。
〔グループ1〕
事前健診1回目:10/17 or 18 or 19 or 20 or 22 or 23
事前健診2回目:10/20~26の指定日1日
入院:11/5~10 & 11/19~24
来院:11/30 or 12/3 or 4 or 5 & 12/10 & 12/18
〔グループ2〕
事前健診1回目:10/24 or 25 or 26 or 29 or 30 or 31
事前健診2回目:10/29~11/5の指定日1日
入院:11/12~17 & 11/26~12/1
来院:12/7 or 10 or 11 or 12 & 12/17 & 12/26
参加可能な事前健診1回目をお教えください。
※参加可能な日すべてにチェックしてください。
有効期限内の顔写真付きの身分証明書をお持ちですか?
ご自身と直接血がつながっているご両親とご祖父母にハーフやクォータの方はいない、日本国籍をお持ちの日本人の方ですか?
この治験はこれまでに1度もタバコ(電子タバコ、水タバコ(シーシャ)を含む)を吸ったことがない方が対象です。喫煙状況をお教えください。
参加期間中は副流煙による受動喫煙をしないようにできますか?
参加期間中コンタクトレンズの装用は禁止となります。よろしいでしょうか?
刺青やタトゥー(大きさは問わず)はありますか?
お薬の使用でアレルギーが出たり、体調不良になったことはありますか?
喘息や肺気胸など肺や呼吸器の病歴はありますか?
治験や臨床研究、医療機器・健康食品等のモニターで、現在お申込み中、ご参加中、結果を待っているものはありますか?
治験や臨床研究、医療機器・健康食品等のモニターの参加歴はありますか?
※該当するもの全てにチェックしてください。
献血の状況をお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
現在使用しているものをお教えください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
上記回答のお薬名や商品名と使用頻度をお教えください。
※使用していない方は「なし」とご入力ください。
過去に大きなご病気・入院・手術などのご経歴をお教えください。
※過去に大きなご病気・入院・手術などのご経歴がない方は「なし」とご入力ください。
身長
体重
※1ヶ月以内に測定の空腹時体重をお答えください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
この治験は「医学ボランティア会JCVN」からの依頼で募集しています。
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件は医学ボランティア会JCVNのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
TEL0120-189-408 平日10:00~19:00
ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や、何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合、また募集の定員に達してしまった場合は、連絡はありません。
予めご了承いただけますようお願い申し上げます。

お問い合わせはNPO法人ニューイングへお電話でお願い致します。
TEL042-648-1717 または TEL0120-207-027 平日10:00~18:00
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
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今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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個人情報の取扱への同意
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