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名前（保護者）
姓
名
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名前（お子様）
姓
名
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フリガナ
姓
名
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性別
男性
女性
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生年月日
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2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
年
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月
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21
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
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年齢
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13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
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学年
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電話番号（携帯電話番号）
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お住まいの国
日本
中国（お子さまのみ中国に残る方）
台湾
その他
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ご検討中の留学期間
短期（~６ヵ月）
短期（１年）
長期（~高校卒業）
特になし
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