『就寝中おしっこに2回以上行く方にご協力いただく治験』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
夜寝てから朝起きるまでの間におしっこに行く回数は何回ですか?
朝起きてから夜寝るまでの間におしっこに行く回数は何回ですか?
急に尿がしたくなり、我慢が難しい事が1日1回以上ありますか?
1日に尿もれ専用パッド(パンティライナー程度のものは除く)は何枚使用しますか?
現在罹っている特定の病気(現病)や実際の症状などを教えてください。
現病がない方は「なし」とご入力ください。
過去に罹ったことのある特定の病気を教えてください(既往歴)。
既往歴がない方は「なし」とご入力ください。
現在使用中の薬剤名・用量・用法を教えてください。
現在使用中の薬剤がない方は「なし」とご入力ください。
治験に参加したことはありますか?
夜間勤務をしていますか?
来院可能な曜日を教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
来院可能な時間帯を教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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