No.18044『うつ病の方にご協力いただく脳脊髄液採取モニター』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
〔1〕ご両親、祖父母などの血縁者に、外国人、ハーフなど、純粋な日本人でない方はいますか?
〔2〕平日10:00からのご来院は可能ですか?
〔3〕現在、うつ病のために通院をしていますか?
〔4〕体に(部位を問わず)、持続する痛みや痺れがありますか?
〔5〕上記〔4〕の持続する痛みや痺れに関して、お薬を使用されていますか?
〔6〕上記〔4〕の持続する痛みや痺れに関して、それは、「いつから」「体のどの部位が」「どのように痛む/痺れる」のかお教えください。
例:半年前から首がチクチクするように痛む
※持続する痛みや痺れがない方は「なし」とご入力ください。
〔7〕腰に痛みや変形、腰の骨折や手術をされたことはありますか?
〔8〕医師から診断を受けたことがあるものをお選びください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
〔9〕現在服用中の薬、治療中の疾患はありますか?
※服薬中の薬剤がない・治療中の疾患がない方は「なし」とご入力ください。
〔10〕身長
〔11〕体重
〔12〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔13〕お名前
〔14〕ふりがな
〔15〕住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
〔16〕連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔17〕お誕生日
〔18〕性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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