No.17082『脳脊髄液採取モニター』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
※
ご両親・ご祖父母など血縁者に外国の方やハーフの方など、純粋な日本人でない方はいますか?
はい
いいえ
※
平日の来院は可能ですか?
はい
いいえ
※
これまでに精神科や心療内科に通院したことはございますか?
はい
いいえ
※
ご両親かお子様が、これまでに精神科や心療内科に通院したことはございますか?
はい
いいえ
※
3ヶ月以内に睡眠薬などの安定剤を服用していますか?
はい
いいえ
※
腰に痛みや変形はありますか?
はい
いいえ
※
腰の骨折や手術をされたことはありますか?
はい
いいえ
※
意識を失うような頭部の外傷、てんかんや発作を起こしたことはありますか?
はい
いいえ
※
脳腫瘍、脳出血になったことや脳の手術をしたことはございますか?
はい
いいえ
※
今までにお薬や麻酔、貴金属でアレルギーが出たことはありますか?
はい
いいえ
※
現在服用中の薬、治療中の疾患はありますか?
服薬中の薬剤がない・治療中の疾患がない方は「なし」とご入力ください。
※
身長
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130cm以下
131cm
132cm
133cm
134cm
135cm
136cm
137cm
138cm
139cm
140cm
141cm
142cm
143cm
144cm
145cm
146cm
147cm
148cm
149cm
150cm
151cm
152cm
153cm
154cm
155cm
156cm
157cm
158cm
159cm
160cm
161cm
162cm
163cm
164cm
165cm
166cm
167cm
168cm
169cm
170cm
171cm
172cm
173cm
174cm
175cm
176cm
177cm
178cm
179cm
180cm
181cm
182cm
183cm
184cm
185cm
186cm
187cm
188cm
189cm
190cm
191cm
192cm
193cm
194cm
195cm
196cm
197cm
198cm
199cm
200cm以上
※
体重
----
30kg以下
31kg
32kg
33kg
34kg
35kg
36kg
37kg
38kg
39kg
40kg
41kg
42kg
43kg
44kg
45kg
46kg
47kg
48kg
49kg
50kg
51kg
52kg
53kg
54kg
55kg
56kg
57kg
58kg
59kg
60kg
61kg
62kg
63kg
64kg
65kg
66kg
67kg
68kg
69kg
70kg
71kg
72kg
73kg
74kg
75kg
76kg
77kg
78kg
79kg
80kg
81kg
82kg
83kg
84kg
85kg
86kg
87kg
88kg
89kg
90kg
91kg
92kg
93kg
94kg
95kg
96kg
97kg
98kg
99kg
100kg
101kg
102kg
103kg
104kg
105kg
106kg
107kg
108kg
109kg
110kg
111kg
112kg
113kg
114kg
115kg
116kg
117kg
118kg
119kg
120kg以上
※
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※
お名前
姓
名
※
ふりがな
姓
名
ひらがなでご記入ください。
※
住所
〒
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香川県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地
マンション/ビル名
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連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
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お誕生日
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2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
年
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1
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月
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30
31
日
※
性別
男性
女性
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの連絡は原則として平日9時~18時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《070、080や090から始まる携帯電話》又は《@new-ing.jpのドメインからのメール》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より連絡をさせていただいている関係上ニューイングから連絡が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの連絡はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
ニューイングからメールをお送りする場合もございます。受信拒否などの制限をかけている場合は、メールを受信出来ない場合もございます。[new-ing.jp]を受信設定していただくようお願いいたします。
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