■ 応募者記入欄
名前
フリガナ
※必ずカタカナで入力してください。
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※当選者の賞品の送付先となりますので正確に入力してください
※数字は英文字半角でご入力ください。
※応募完了メールを送付しますので、受信拒否などの設定をしている方は、『pair-de-kenshin.com』からのメールを受信可能リストに加えてください。
電話番号
- -
※数字は英文字半角でご入力ください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※応募者の方で申し込み完了メールが必要な方はご記入ください。
性別
※性別は該当するものにチェックしてください。自認している性別で結構です。1または2に該当しない場合は3にチェックしてください。
年齢
受診日
(注)受診が複数ある場合は、一番早い受診日を記載
受診した施設
※検診機関名、保健センター名、公民館名、事業所名など
受診した種類と受診回数(複数可)
がん検診の種類
がん検診の回数
特定健診
職場の健康診断
人間ドック
【個人情報の取り扱いについて】お預かりした個人情報は、本キャンペーンに関することにのみ使用します。
■ ペア応募者記入欄
ペアの方の名前
フリガナ
※必ずカタカナでご記入ください。
ペアの方の住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※当選者の賞品の送付先となりますので正確に入力してください
※数字は英文字半角でご入力ください。
ペアの方の電話番号
- -
※数字は英文字半角でご入力ください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※ペアの方で申し込み完了メールが必要な方はご記入ください。
性別
※性別は該当するものにチェックしてください。自認している性別で結構です。1または2に該当しない場合は3にチェックしてください。
年齢
ペアの方の受診日
(注)受診が複数ある場合は、一番早い受診日を記載
ペアの方が受診した施設
※検診機関名、保健センター名、公民館名、事業所名など
ペアの方が受診した種類と受診回数(複数可)
がん検診の種類
がん検診の回数
特定健診
職場の健康診断
人間ドック
■検診(健診)について
受診したきっかけ(複数可)
上記質問にその他とお答えの方はご記入ください
このキャンペーンを知ったきっかけ(複数可)
その他
受診しやすくなるアイデアなど、検診についてご意見をご記入ください。
【ドメイン設定(受信拒否設定)をされているお客様へのお願い】
スマホやパソコンにドメイン設定(受信拒否設定)をされている方の場合、こちらからお送りするご応募完了メールをお送りする事ができません。ドメイン設定を解除して頂いただくか、又は『pair-de-kenshin.com』を受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。
【個人情報の取り扱いについて】お預かりした個人情報は、本キャンペーンに関することにのみ使用します。
※応募者の方、ペアの方お二人の同意とさせていただきます。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください