No.17019『20~64歳のうつ病を治療中の方にご協力いただくモニター』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
うつ病の症状を発症したこと、またうつ病の診断を受けたことはありますか?
今までに何種類の抗うつ薬を服用したことがありますか?
現在服用している抗うつ薬剤名を教えてください。
(記入例:サインバルタ20mg朝食後1錠)
服用中の抗うつ薬がない方は「なし」とご入力ください。
抗うつ薬以外で、現在使用しているお薬を教えてください。
(記入例:アムロジピン5mg朝食後1錠)
使用中の薬剤がない方は「なし」とご入力ください。
現在服用している抗うつ薬でうつ病は改善されましたか?
一度でも服用したことがあるお薬を教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
抗うつ薬を服用しなくても、うつ症状が改善したことはありますか?
現在うつ病の症状はありますか?
3ヶ月以内にうつ病に関して入退院を繰り返していたことはありますか?
電気けいれん療法での治療をおこなったことはありますか?
これまでに「気分が高揚する」「気分がハイになる」「活力に満ちあふれる」のような状態が連続で4日以上続いたことはありますか?
睡眠時間が短くても平気だった状態が連続で4日以上続いたことはありますか?
次の中に診断されたことのあるものを教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
次の中に該当するものがあれば教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
お顔やお鼻について該当するものがあれば教えてください。
※該当するもの全てにチェックしてください。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
お名前
ふりがな
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
連絡先
- -
今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの電話連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より電話をさせていただいている関係上ニューイングから電話が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの電話はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
この募集を知った媒体
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ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
募集案内情報を受け取りたくない場合はチェックしてください。
以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
個人情報の取扱への同意
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