No.17032『うつ病・双極性障害・統合失調症の方にご協力いただく脳脊髄液採取モニター』応募フォーム
この度はご参加をご希望いただきありがとうございます。以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
ご参加いただける可能性がある方には、後日ニューイングよりご連絡させていただきます。
ご両親・ご祖父母など血縁者に外国の方やハーフの方など、純粋な日本人ではない方はいますか?
背中から腰にかけて、痛みや変形、骨折、怪我や手術をしたことはありますか?
脳の手術、脳腫瘍、脳出血、意識を失うような頭部の外傷、発作やてんかんを起こしたことはありますか?
神経梅毒、髄膜炎、脳炎などの脳に影響を与える重篤な感染症にかかったことはありますか?
今までにお薬や麻酔、注射針でアレルギーが出たことはありますか?
該当する項目全てにチェックをしてください。
現在服用中の薬、治療中の疾患はありますか?
服薬中の薬剤がない・治療中の疾患がない方は「なし」とご入力ください。
身長
体重
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確認のためもう一度入力してください。
お名前
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連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
お誕生日
性別
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの電話連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より電話をさせていただいている関係上ニューイングから電話が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの電話はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
この募集を知った媒体
あてはまるもの全てにチェックしてください。
ご紹介者
ご紹介者がおりましたらその方のお名前(姓名)をご記入ください。
ニューイングボランティア会員に『未登録』(ニューイングメールマガジンが届いていない)の方のみお読みください。
今後、先程ご入力いただいたメールアドレス宛に臨床試験等の募集案内情報を配信(無料)させていただきます。
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以下の『個人情報の取扱への同意』はご応募いただく方全員がご確認ください。
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