香りデュフューザー(業務用T-50)お申込依頼フォーム
日付
コンサルタント名(紹介者氏名)
コンサルタント(紹介者)電話番号
お申込者のお名前
※法人でのお申込みの際には法人名
お申込み者のお名前フリガナ
※法人でのお申込みの際には法人名のフリガナ
代表者名(法人お申込の場合は必修項目)
担当者名(代表者と担当者が違う場合は必修項目)
ご担当者の役職
ご住所
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マンション/ビル名
デュフューザー設置住所
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市区町村番地
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※上記の住所と設置場所が異なる場合のみ記入下さい。
電話番号
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携帯番号
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メールアドレス
業種
導入希望プラン
業務用T-50本体はレンタルになり初年度年間3万円(税別)、次年度以降年間1万円(税別)となります。
業務用T-50のご希望のシーロマ
※本体T-50をお申込みの際には6本を選択して頂く必要があります。
※同じシーロマを複数本数ご希望の場合は下記のフォームに希望の内容を記載下さい。
同じシーロマを複数本数ご希望の際には下記にご記入下さい。
定期購入設定
※本申込書と一緒に口座振替依頼書をご郵送させて頂きます。
※途中でシーロマの種類変更も可能です。
※定期購入設定は口座振替払いとなります。
初回リピートのお届け希望日
定期購入設定をする際にはご記入下さい。
本契約の前に専任担当者からの電話説明を受ける
ご質問やご要望はありましたらご記入をお願い申し上げます。
備考
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください