薬匠堂：男性不妊症（問診票）
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患者様のお名前
姓
名
ふりがな
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相談者のお名前
姓
名
ふりがな
年齢
体重
身長
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので、ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
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※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
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≪男性不妊体質チェック≫
チェックボックス
精液量が以前より少なくなってきた
精液が水っぽくなってきている
精液が以前より色が薄くなり、透明に近くなってきた
もともと性欲があるほうではない
性欲はあるが、快感を感じにくくなった
慢性的に足や腰がだるい、または痛む
最近、白髪や抜け毛が多くなってきた
最近、爪がもろい・爪が割れやすい
最近、食が細くなり、以前より食べられない
耳鳴りがする
食事のあと、いつまでもお腹が張っている
肥満気味である、または体重増加傾向にある
顔や体がほてることがある（熱くなる）
口の渇き、のどの渇きをよく感じる
ストレスを強く感じることが多い
イライラして怒りっぽくなってきた
やる気が出ない、根気がない
喫煙する
以前、喫煙していた
お酒を飲む機会が多い
辛いものをよく食べる
脂っこいものをよく食べる
下半身や手足先に「冷え」を感じる
排尿異常（尿量減少、または頻尿）
陰部付近に何かしらの症状がある（かゆみ、湿疹、痔・・・）
睾丸（精巣）がやや小さくなってきた
睾丸（精巣）が以前よりやわらかくなってきた
当てはまる症状全てにチェックを入れて下さい。
服用中の「医薬品・健康食品」等を全てご記入下さい。
今までの治療経過をご記入下さい。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください