薬匠堂:男性不妊症(問診票)
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詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので、
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≪電話相談の時間に関して≫
電話相談に関してご希望の時間帯があれば記入ください。
※通常10時~18時が電話相談時間ですが、なるべくご希望に添えるように対応させて頂きます。
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≪男性不妊体質チェック≫
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当てはまる症状全てにチェックを入れて下さい。
服用中の「医薬品・健康食品」等を全てご記入下さい。
今までの治療経過をご記入下さい。
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