薬匠堂：耳鳴りページ（問診票）
≪患者様情報≫
患者様のお名前
姓
名
ふりがな
姓
名
相談者のお名前
姓
名
年齢
体重
kgでご記入下さい。
身長
cmでご記入下さい。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
　こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので
　ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
- -
≪電話相談の時間に関して≫
電話相談に関してご希望の時間帯があれば記入ください。
※通常10時～18時が電話相談時間ですが、なるべくご希望に添えるように対応させて頂きます。
■第一希望
■第二希望
■第三希望
その他、ご要望がある方はご記入下さい。
※お電話させて頂く際の番号は【 0120-63-4780 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
≪目の症状に関する問診≫
耳鳴りの発症時期について
( )年前でご記入下さい。
耳鳴りの音について
※当てはまるものにチェックをお願いします。複数回答可
その他
≪体質チェック問診≫
顔色
毛髪
寒熱
発汗
睡眠
食欲
嗜好
水分
1日の水分摂取量
〔 ml〕でご記入下さい。
便通
排尿
トイレが近いと答えた方、回数を教えて下さい。
（昼間）〔　回〕　（夜間）〔　回〕でご記入下さい。
舌
生活環境
その他
※ここからは女性の方のみご回答ください。
妊娠や授乳について
生理状況
最後の月経開始日
〔　月　日〕でご記入下さい。
生理１周期
〔　日〕でご記入下さい。
月経期間
〔　日〕でご記入下さい。
低温期期間
〔　日〕でご記入下さい。
高温期期間
〔　日〕でご記入下さい。
月経時の経血量
月経血の色
月経時の血塊
月経血の粘度
生理痛の程度
生理痛の痛み方
月経時のにおい
排卵前のオリモノの色
排卵前のオリモノの量
不正出血がある
生理前の不快症
服用中の「医薬品・健康食品」等を全てご記入下さい。
今までの治療経過をご記入下さい。
その他、気になることがございましたらご記入下さい。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください