ETCコーポレートカード及びガソリンコーポレートカード加入審査フォーム
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会社名
屋号の方は屋号名をご記入下さい。
会社名フリガナ
登記住所
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マンション/ビル名
所在住所(登記住所と同じ場合は不要)
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電話番号
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代表者名
代表者名フリガナ
代表者・携帯電話番号
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代表者自宅住所
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都道府県
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ご担当者名(代表者と異なる場合)
担当者名フリガナ
代表者又は担当者メールアドレス
申込の必要事項等を連絡をさせていただきます
業種
なるべく具体的にご記入下さい。
創立年月日
資本金
〇〇万円       
従業員数
申込希望サービス
車検証使用者欄名義
※ETCカードは法人の場合、法人名義でないと申込不可
車載器・名義
※ETCカードは法人の場合、法人名義でないと申込不可
ETC申請予定台数
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
ETC月間平均金額(会社総額)
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
ガソリンカード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
ガソリンカード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
軽油カード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
軽油カード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
出資金1000円及びETCコーポレートカードは年会費1117円(不正利用保険付き)が発生する事を理解している。
※出資金1000円は退会時に返金されます。
※ガソリンコーポレートカードは年会費は無料となっております。
保証金等
ファクタリング料(平均月額ETC・燃料料金×2.5×6%~4%÷24=月額ファクタリング料)又は、平均月額ETC・燃料料金の2.5ヶ月分の保証金を預託する事の2種類からお選びいただけます。
※ファクタリング料は退会時に返金されません。
直近のETCの利用額(会社全体)が分かる明細を添付下さい。
必修項目では無いですがご提出頂かないとお申込不可となる事がございます。
直近のガソリン・軽油の利用額(会社全体)が分かる明細を添付下さい。
必修項目では無いですがご提出頂かないとお申込不可となる事がございます。
車検証のコピー
本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
セットアップ証明書のコピー※ETCのみ
本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
法人確認書類
法人:履歴事項全部証明書(現在事項不可)※手続き中に取得から3ヵ月をこえますと再提出となりますのでなるべく新しいものをご提出ください。
個人事業主:開業届または直近の確定申告書のコピー※ご住所が車検証の使用者住所と異なる場合不備となります。

本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
備考(メッセージ等)
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