ETCコーポレートカード及びガソリンコーポレートカード加入審査フォーム
担当コンサルタントの情報
※担当コンサルタントの氏名
本サービスをご案内した営業担当者名を記載ください。
担当コンサルタントの電話番号
- -
コンサルタント（紹介者）のメールアドレス
ご依頼者様の情報
※お申込み区分
法人としてのお申込みか、または個人事業主としてのお申込みかをお選びください。
・法人
（車検証の使用者名義が法人名義になっており、履歴事項全部証明書の名義が同一である事）
・個人事業主
（屋号、業種記載のある開業届を出している事、車検証の使用者名義が代表者名義になっている事）
※法人名(屋号名）
個人事業の方は屋号名をご入力ください。
※法人名フリガナ
※本社住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
所在地住所(本社住所と違う場合)
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マンション/ビル名
※書類は所在住所へ送付させていただきますので、お間違いないようにお願いいたします。
※電話番号
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FAX番号
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※代表者名
※代表者名フリガナ
ご担当者名（代表者と異なる場合）
担当者名フリガナ
※代表者又は担当者連絡先
- -
※繋がりやすい番号
※代表者又は担当者メールアドレス
申込の必要事項等を連絡をさせていただく事があります。
※業種
なるべく具体的にご記入下さい。
設立年月日
年 月 日
HPのURL
審査のため確認させていただいております。
申し込み種別について
※申込希望サービス
※車検証使用者欄名義
※車検証の使用者欄名義が法人名でない場合は法人でのお申込みができません。

・法人のお申込み　　　→法人名義である事
・個人事業主のお申込み→代表者名義である事

が必須条件になります。

※保証選択(個人事業の方は保証金のみ）
ファクタリング料（月額利用料の1％）または、平均月額ETC・燃料料金の2.5ヶ月分の保証金を預託する事の2種類からお選びいただけます。
※ファクタリング料は退会時に返金されません。
※個人事業主の方は保証金のみの選択となりますが
月額利用料が5万以上の場合は相談可
※出資金1000円及びETCコーポレートカードは年会費1129円（不正利用保険付き）が発生する事を理解している。
※出資金1000円は退会時に返金されます。
※ガソリンコーポレートカードは年会費は無料となっております。
ご利用台数、ご利用料金について
・ETCカードご希望の方は①②③必須
・燃料カードご希望の方は④⑤必須
・軽油車をお使いの方は⑥⑦必須
記入がない場合、本申し込み書類の発送ができませんので
必ずご記入ください。

例）1台の給油料金が月20,000円で4台保有している場合
ガソリンカード月間平均金額は80,000円になります。
①ETC申請予定台数
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
②「NEXCO」でのETC月間平均金額(会社総額)
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
③「首都高・阪神高速」でのETC月間平均金額(会社総額)
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
④ガソリンカード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
⑤ガソリンカード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
⑥軽油カード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
⑦軽油カード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
車検証のコピー
条件に当てはまるか等、事前に確認されたい場合は添付ください。
セットアップ証明書のコピー※ETC申し込み時必要
本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
※セットアップ証明書はお近くのカーショップで発行できます。証明書なしで車番が不一致の場合、再取得していただく必要がございますので、ご注意ください。
法人確認書類
法人：履歴事項全部証明書(現在事項不可)※手続き中に取得から3ヵ月をこえますと再提出となりますのでなるべく新しいものをご提出ください。
個人事業主：開業届または直近の確定申告書のコピー※ご住所が車検証の使用者住所と異なる場合不備となります。

本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
備考（メッセージ等）
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