ETCコーポレートカード及びガソリンコーポレートカード加入審査フォーム
コンサルタントのお名前(紹介者)
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法人名
個人事業の方は屋号名をご入力ください。
法人名フリガナ
本社住所
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所在住所(本社住所と違う場合)
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※書類は所在住所へ送付します。
電話番号
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FAX番号
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代表者名
代表者名フリガナ
ご担当者名(代表者と異なる場合)
担当者名フリガナ
代表者又は担当者連絡先
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※繋がりやすい番号
代表者又は担当者メールアドレス
申込の必要事項等を連絡をさせていただく事があります。
業種
なるべく具体的にご記入下さい。
設立年月日
申込希望サービス
車検証使用者欄名義
※ETCカードは法人の場合は「法人名義」個人事業の場合は「代表者名義」それ以外の場合は別途書類が必要です。
ETC申請予定台数
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
「NEXCO」でのETC月間平均金額(会社総額)
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
「首都高・阪神高速」でのETC月間平均金額(会社総額)
ETCコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
ガソリンカード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
ガソリンカード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
軽油カード申請予定台数
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
軽油カード月間平均金額(会社総額)
ガソリンコーポレートカードをお申込の際には必修項目です。
出資金1000円及びETCコーポレートカードは年会費1117円(不正利用保険付き)が発生する事を理解している。
※出資金1000円は退会時に返金されます。
※ガソリンコーポレートカードは年会費は無料となっております。
保証金等
ファクタリング料(平均月額ETC・燃料料金×2.5×6%~4%÷24=月額ファクタリング料)又は、平均月額ETC・燃料料金の2.5ヶ月分の保証金を預託する事の2種類からお選びいただけます。
※ファクタリング料は退会時に返金されません。
車検証のコピー
本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
セットアップ証明書のコピー※ETCのみ
本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
法人確認書類
法人:履歴事項全部証明書(現在事項不可)※手続き中に取得から3ヵ月をこえますと再提出となりますのでなるべく新しいものをご提出ください。
個人事業主:開業届または直近の確定申告書のコピー※ご住所が車検証の使用者住所と異なる場合不備となります。

本申込書と一緒に後日ご返送も対応しております。
備考(メッセージ等)
個人情報の取扱への同意
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