電気費用のお見積り依頼フォーム （新電力）
※コンサルタントのお名前（紹介者）
コンサルタント（紹介者）の電話番号
- -
コンサルタント（紹介者）のメールアドレス
※ご契約者種別
会社名
法人や屋号の方は必ず記入下さい。
※ご担当者名又はお名前
※ご担当者名又はお名前フリガナ
※性別
※業種
なるべく具体的にご記入下さい。
※電話番号
- -
携帯電話
- -
※メールアドレス
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
導入の希望住所　※設置が上記の登記住所と異なる場合
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
その他の導入希望の住所
※別途、導入希望の住所がある際にはご記入下さい。
※ご契約種別
契約電力（ｋｗ）
供給電圧
※電気料金の直近１年分の明細画像を添付下さい。
※従量電灯のプランの際には一ヶ月分の明細画像でもお見積り可能となります。
電気料金の明細画像の裏面を添付下さい。
裏面は直近の1カ月分のみで可能です。
他社の新電力にも見積もりをしている場合は他社の見積書も添付お願いします。
備考欄（メッセージ、伝達事項等）
使用電力量（１月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（２月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（３月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（４月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（５月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（６月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（７月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（８月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（９月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（１０月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（１１月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
使用電力量（１２月分）
高圧電力、低圧電力で１年分のご用意が出来ない際には必ず記載下さい。
単位：kWh
備考欄（メッセージ、伝達事項等）
※その他の経費削減や経営支援支援に関する情報配信を受け取る
※個人情報の取扱への同意
個人情報の取扱はこちら
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください