ササヘルス定期購入申し込みフォーム
(後ほど担当よりご連絡いたします)
(お届け日時等の変更は、Q8に記載ください)
Q1ご注文商品をご選択ください
Q2 お届けの間隔をご選択ください
Q3 お支払方法をご選択ください
ご希望のお支払方法に添えない場合もございます。
Q3-2 クレジット決済をご選択された場合
以前、当店でクレジット決済をおこなっている場合、決済代行会社に記録があれば、当店にて引き落とし作業させていただいてよろしいでしょうか?
(2回目からは、お届け予定日の7日前に引き落としをおこないます)
(お客様での作業は、必要ありません。)
Q4 配送希望日
Q5 お届け時間帯の指定があればご選択ください
時間帯変更のご連絡がない限りは、次回からも今回ご選択いただいた時間帯でのお届けとなります。
Q6 定期購入1回目のお届け希望日を記載ください
Q7 通常注文を定期購入へ変更する方はチェックください
Q8 変更等の連絡はこちらに記載ください。
本数の変更、お届け日時の変更、定期購入のストップ等はここに記載ください
名前
住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
- -
メールアドレス
お申し込み住所とお届け先が違う場合は、お届け先を下記にご記入ください。
お届け先のお名前
お届け先のご住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
お届け先の電話番号
- -
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください