<ご入院のお申込みフォーム>

※患者さまの順番となりましたら
問診票とご予約ページのご案内をご連絡させていただきます
お名前
患者さまのお名前
例)ももちゃん ぴーちゃん ぷんちゃん など
お電話番号
- -
メールアドレス
ご住所
- 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
ご一緒に暮らし始めて何年(何歳)ですか?
どのような治療をご希望ですか?
※複数お選びいただけます。
患者さまのお写真①
ご入院ご希望の子のお写真をお願いいたします。
患者さまのお写真②
その他アングルやお写真がありましたらお願いいたします。
患者さまのお写真③
その他アングルやお写真がありましたらお願いいたします。
※※※※※※※【  必ずご確認下さい 】※※※※※※※

【ご入院に関しまして】

①お待ち時間は、ただいま、一年以上お待ちいただかなければならない状況となる可能性もあります。
------------------------------------------------------
②患者さまの順番となりましたら
問診票とご予約ページのご案内をご連絡させていただきます
------------------------------------------------------
③重症の患者様について
特別手術となる場合、保険外となりまして、重症の患者さまの中には3万から5万以上の治療費がかかる場合がございます。

④こちらからご連絡させていただいた後メールがエラーになって戻ってきている方がございます。komichi@cocoro.bzのアドレスが届く設定になっているか再度ご確認お願いいたします。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
↑ご入院の順番待ちに関しまして
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください