問診表（糖尿病）
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ご相談件名
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１．糖尿病予備軍
２．Ⅰ型糖尿病
３．Ⅱ型糖尿病
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ふりがな
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名前
姓
名
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メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
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患者さまのお名前
姓
名
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性別
男性
女性
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年齢
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身長
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体重
以下の問診内容は体質を把握するうえで重要になります。正確にご回答ください。
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生活環境チェック
ついつい食べ過ぎてしまう
偏った食事をしてしまう
お酒を毎日呑む
間食が止められない
運動不足と感じる
職場でのストレスが強い
仕事の就業時間が一定でない
家庭でのストレスが強い
何も該当しない
※
諸症状について
よく喉が渇くようになった
トイレに行く回数が増えた
1回の排尿量が増えた
疲れやすくなり、常に体がだるい
急な体重の増減
皮膚の痒みが気になる
手足のしびれが気になる
目がかすむ
眼の奥が痛む
何も該当しない
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漢方医学的体質チェック
めまい、立ちくらみがする
顔がのぼせて、足が冷える
手足の先のみ冷える
特に下半身おしり・太ももが冷える
下半身も上半身も冷える（全身が冷える）
腹部や腰周りが冷える、または痛む
動くとすぐに汗をかく
寝汗をよくかく
汗をあまりかかない
便秘気味
よく下痢をする
便秘と下痢を繰り返す
よくガスが出る
寝つきが悪い
眠りが浅い（夜中よく目が覚める）
胃痛や胸やけがすることが多い
顔などの上半身がむくみやすい
足などの下半身がむくみやすい
慢性的な頭痛がある
慢性的な肩こり・首のこりがある
のどがふさがったような違和感がある（つかえ感がある）
耳鳴り、またはめまいがする
精神的に弱く、自律神経が不安定、情緒不安定だと感じる
動悸や息切れを感じることがある
舌の色が薄く赤みがかったピンク色をしている
舌の色が白っぽい色をしている
舌の色が濃い赤色をしている
舌の色が紫がかった暗い色をしている
舌に黄色い苔がある
舌の裏側の血管（静脈）が目立つ
舌の両側が赤い
舌先が赤い
舌先や舌横に紫の斑点がある
こちらは女性のみお答えください。女性の方はすべて必須となります。
最終月経日
○月○日でご記入下さい。
生理周期、生理１周期
○○日間でご記入下さい。
月経期間
○日間でご記入下さい。
月経時の経血量
多い
以前から少ない
最近少なくなってきている
月経血の色
薄い赤
茶色っぽい
明るい赤
黒っぽい赤
月経時の血塊
血塊が多い
血塊がやや混ざる
全く無い
月経血の粘度
サラサラしている
ドロドロしている
生理痛の程度
全く痛みはない
やや痛む
強く痛む
生理痛の痛み方
腰全体が重だるい鈍痛
下腹部が鋭く痛む収縮痛
月経時のにおい
においが強い
においはほとんど無い
オリモノの色
透明
半透明
白
やや黄色っぽい
黄色
オリモノの量
なし
多い
普通
以前から少ない
最近少なくなった
不正出血がある
なし
排卵日前後
高温期途中
その他
生理前の不快症状
頭痛
頭がやや重い
イライラ感
憂鬱感
無気力
孤独感
集中力低下
怒りっぽい
落ち込み
涙もろい
不眠
過剰な眠気
生理前の肩こり
胸の張り
乳房痛
ニキビ
便秘
むくみ
吐き気
食欲亢進
体重増加
下腹部の張り
わき腹の張り
動悸
めまい
耳鳴り
血液データ(お分かりになれば直近の数値をご記入ください。)
ヘモグロビンA1C
空腹時血糖値 FBS（FBG）
尿糖
クレアチニン（CRE）
尿素窒素（BUN）
尿たんぱく
尿潜血
総たんぱく（TP）
総ビリルビン（T-bil）
AST（GOT）
ALT（GPT）
γ-GTP
ALP（ALKP）
白血球数（WBC）
赤血球数（RBC）
ヘモグロビン（Hb）
血小板数（PLT）
数値の検査日
○月○日でご記入下さい。
血圧
最高○○、最低○○でご記入下さい。
※
今までの経緯（症状の進行状況・対策の経過）をご記入ください。
ご相談内容をご記入ください。
現在服用中のお薬・サプリメントをご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。ご自宅もしくは携帯電話の番号をご記入ください。
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※お電話させて頂く際の番号は【 0985-54-7019 】となります。
携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
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