No.15136『認知症の方を対象とした治験』応募フォーム
ご家族またはお近くに認知症の方がいらっしゃる方は以下の各項目に入力しご応募ください。(このフォームは応募フォームであり、参加を約束するものではありません。)
後日ニューイングより介護者者様へご連絡させていただきます。
以下の〔1〕~〔6〕は介護者様についてお答えください。
〔1〕お名前
〔2〕ふりがな
〔3〕メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
〔4〕連絡先
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今後の連絡が可能な電話番号を入力してください。
〔5〕連絡がつきやすい時間帯
〔6〕患者様との続柄
以下の〔7〕~〔8〕は患者様についてお答えください。
〔7〕性別
〔8〕年齢
只今ご入力いただいた内容は、ご参加いただく方の条件の一部となっております。
正式なご参加条件はニューイングのオペレーターが電話にて確認させていただきます。
ニューイングからの電話連絡は原則として平日9時~20時の間となり《0120-207-027》又は《042-648-1717》又は《080や090から始まる携帯電話》からとなります。
誠に勝手ながらご参加の条件を満たしている可能性が高い方より電話をさせていただいている関係上ニューイングから電話が入るまでに数日以上要する場合がございます。
また、募集の定員に達してしまった場合、ご入力いただいた内容がご参加の条件と合致しない場合や何らかの理由によりご参加いただけないことが明らかな場合はニューイングからの電話はありません。予めご了承いただけますようお願い申し上げます。
個人情報の取扱への同意
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください