問診表(流産・不育)
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第2子
第3子
今までの流産した時期をお教え下さい。
日付
日付
日付
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不育症検査を受けた方は検査結果をご記入ください。
今までの経緯(症状の進行状況・対策の経過)をご記入ください。
現在服用中のお薬・サプリメントをご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。ご自宅もしくは携帯電話の番号をご記入ください。
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※お電話させて頂く際の番号は【 0985-54-7019 】となります。
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