問診表（にきび）
※ご相談件名
１、【即提案】相談タイプ・・・特徴：メールのご相談をいただく際に簡単な問診にご回答いただきます。
メール確認後、すぐにご提案をさせていただきます。まれに、追加のご質問をさせていただくこともございます
２、【じっくり】相談タイプ・・・特徴：患者様からのメール確認後、お電話にてお時間をいただき、じっくりと体質チェックをさせていただきます。 再発を繰り返さないために根本の原因からしっかりと体質改善したい方はこちらを選択ください。
※ふりがな
※名前
姓
名
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※患者さまのお名前
姓
名
※性別
※年齢
※身長
※体重
症状の質問事項です。
下記質問事項にお答え下さい。

あてはまるもの全てにご回答ください。
※にきびの発症部位（複数選択可）
その他を選択された方はこちらにご記入ください。
※ニキビの色（複数選択可）
その他を選択された方はこちらにご記入ください。
※ニキビの状況（複数選択可）
※アレルギー体質・アレルギー疾患がある
アレルギーの名前
体質に関する質問。
下記質問はお答え頂いた方がより体質が分かりやすくなります。
お時間が無い場合は飛ばしていただいても大丈夫です。
必要に応じて相談員から質問させていただく場合があります。
顔または手足がほてる
顔がのぼせて、足が冷える
手足の先のみ冷える
手足がしびれることがある。
特に下半身（ひざ・太もも）が冷える
下半身も上半身も冷える（全身冷える）
腹部や腰回りが冷える（又は痛む）
暑がり
寒がり
暑がり、かつ寒がり
便秘のため、薬を飲んでいる。
便秘気味だが薬は飲んでいない。
軟便気味
よくガスが出る。
よく下痢をする
便秘と下痢を繰り返す。
寝つきが悪い
眠りが浅い（夜中よく目が覚める）
夢を見ることが多い
朝起きるとき、疲労感がある。（すっきり目覚めない）
胃痛や胸やけがすることが多い。
空腹時でもゲップが出る。
慢性的な肩こり・首のこりがある。
慢性的な頭痛がある。
のどが塞がったような違和感がある。
耳鳴り、またはめまいがする。
耳鳴りがする方はどのような音がしますか？
疲れ目・かすみ目がある。
精神的に弱く、自律神経が不安定。情緒不安定だと感じる。
動悸や息切れを感じる時がある。
時々、胸の痛みや締め付けられるような感じがする。
口内炎がよくできる。
仕事上のストレスが強い。
仕事の就業時間が一定ではない。
子育て、家事などの家庭内でのストレスがある。
１日の水分摂取量
ジュース・コーヒーを除く
カフェイン入りの飲料を飲む
たばこを吸う
お酒を飲む
舌の色が薄く赤みがかったピンク色をしている。
舌の色が白っぽい色をしている。
舌の色が濃い赤色をしている。
舌の色が紫がかった暗い色をしている。
白い苔が薄っすらとある。
白い苔が多く張りつめている。
舌に黄色い苔がある。
舌の裏側の血管（静脈）が目立つ。
舌の両側が赤い。
舌先が赤い。
舌の先や横側に紫の斑点がある。
女性の方のみの質問
最近の月経開始日
生理周期、生理１周期
月経期間
低温期期間
月経初日から排卵日まで
高温期期間
排卵日から月経前日まで。
月経時の経血量
月経血の色
月経時の血塊
月経血の粘度
生理痛の程度
生理痛の痛み方
月経時のにおい
オリモノの色
オリモノの量
不正出血がある
生理前の不快症状
詳しい症状の経緯、ご相談内容
ご相談内容
お電話でご相談の場合はお電話で詳しくお伺いすることもできます。
今までの経緯（症状の進行状況・対策の経過）をご記入ください。
患部の状態を写真で添付していただければ、
より詳しく状態がわかり、お話がスムーズになります。
写真画像添付
現在服用中のお薬・サプリメントをご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。ご自宅もしくは携帯電話の番号をご記入ください。
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※お電話させて頂く際の番号は【 0985-54-7019 】となります。
　携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
　もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
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メールご相談時のご利用端末は？
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