薬匠堂:不妊症ページ(問診票)
名前
ふりがな
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
患者様の名前
患者様の年齢
患者様の身長
患者様の体重
不妊検査をしている
診断名
例. 黄体機能不全、排卵障害など
病院での不妊治療をしている
人工授精・体外受精・顕微授精の予定がある
流産経験がある
出産経験がある
生理周期が安定しない
基礎体温が安定しない
冷えが強い
自律神経が不安定
サプリや漢方薬を飲んでいる
その他気になる症状があればご記入下さい。
ご相談内容をご記入ください。
今までの経緯(症状の進行状況・治療経過)をご記入ください。
詳しい症状などはお電話でのご相談となります。
 こちらからご相談受付の確認のお電話を差し上げることがございますので
 ご自宅または携帯電話の番号どちらかをご記入ください。
電話番号
- -
≪電話相談の時間に関して≫
電話相談に関してご希望の時間帯があれば記入ください。
※通常10時~18時が電話相談時間ですが、なるべくご希望に添えるように対応させて頂きます。
■第一希望
■第二希望
■第三希望
その他、ご要望がある方はご記入下さい。
※お電話させて頂く際の番号は【 0985-63-4780 】となります。
 携帯などで着信設定をされている場合は番号をご登録、
 もしくは着信許可の設定をお願いいたします。
その他、気になることがございましたらご記入ください。
上記の入力内容を確認して「確認画面へ」ボタンを押してください