第13回コミュニティファーマシーフォーラムのご案内 ご招待:アーカイブ参加申込
※お名前
フルネームをご記入ください。
※フリガナ
フルネームをご記入ください。
※フォーラムアーカイブ参加費
アーカイブ参加はフォーラム開催後、講演録画を公開期間内に視聴し、動画内のキーワードなどを回答することで薬剤師研修単位を真摯、３単位の取得が可能になるものです。
＊薬剤師免許番号をお持ちの方だけが参加できます。
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
※他者と共有しているメールアドレスは使用しないでください。
＊他者と重複していると研修が受けられません。
電話番号
- -
※無料参加枠・招待資格の選択
無料参加枠・資格をお選びください。
※参加資格の詳細
参加枠の団体・企業名など所属先の詳細をご記入ください。
例）
賛助会員→企業名
出展企業→企業名
後援関連→団体・所属先など
ご紹介者→お名前
JACP会員番号
＊JACP会員の方はJACP会員番号もご記入ください。
※ご職業確認
※薬剤師免許番号
＊アーカイブ参加の方は薬剤師免許番号は必須です。
※薬剤師研修センター認定単位
※所属：会社、病院、学校、団体名等
＊会社名、病院名、学校名、団体名、職種等ご記入ください。
※ご住所
※ご住所
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マンション/ビル名
ご質問・その他
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