KEN AUTO SHOPオートローンネット事前審査
【注意事項】
1.個人情報は、プレミア株式会社が提供する「プレミアオンラインクレジット(以下、「PDC」という。」における販売店担当者さまによる代行入力に使用するものとし、それ以外の目的では使用しません。
2.本フォームは、前記の目的にのみ使用され、何らかの契約に成立を証するフォームではありません。
3.フォーム入力後はプライバシー保護のため、当店が代行入力を完了次第消去します。
※チェックボックス
お客様基本情報
※ローン希望車種
※年式／金額／希望車種（当店在庫のみ可）／走行距離　をご記入ください。
例：平成26年式／48万円／NBOX／12万km
※名前
姓
名
※フリガナ
姓
名
※生年月日
年 月 日
※性別
※配偶者
※生計を同一とする人数(ご本人さま含む)
※生計を同一とする人数(うち子供)
※世帯主とその関係
※住所
〒 - 住所検索
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※ご住居
※住宅ローン・家賃のご負担
※居住年数
※ご自宅or携帯電話番号
- -
※メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
連絡先（単身赴任、お一人住まいの方）
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※お一人住まいの方、単身赴任の方はご家族さまのご連絡先をご記入ください。
電話番号（単身赴任、お一人住まいの方）
- -
※お一人住まいの方、単身赴任の方はご家族さまのご連絡先をご記入ください。
既往借入額（万円）
※半角数字をご記入ください。
例：200万円
※ローンお支払い回数
ボーナス加算月
※ボーナス加算する方のみ
ボーナス月加算分割支払金
※1,000円単位　半角
※ボーナス加算する方のみ
※運転免許証（表）
※免許証全体が映り、ぼやけていないお写真の添付をお願いいたします。
※運転免許証（裏）
※免許証全体が映り、ぼやけていないお写真の添付をお願いいたします。
お客様ご勤務先等情報
※自己収入
自己収入なしの方
年金受給の方
年間受給額（万円）
※半角数字でご記入ください。
例：200万円
有職者の方　雇用形態
税込年収（万円）
※半角数字でご記入ください。
例：200万円
お勤め先名称
お勤め先名称（フリガナ）
業種
業務内容
所属部署
お勤め先ご住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
お勤め先電話番号
- -
役職
保険種類
従業員数（人）
※半角数字でご記入ください。
勤続
派遣・出向元名称
派遣・出向元住所
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
派遣・出向元電話番号
- -
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